Zdrowie wiejskiej Ameryki podupada, a uchylenie ustawy o przystępnej cenie (ACA) bez odpowiedniego zastąpienia może okazać się katastrofalne. Raport Centers for Disease Control and Prevention z grudnia 2016 roku wykazał, że po raz pierwszy od 20 lat średnia długość życia w Stanach Zjednoczonych odmówił, szczególnie w małe miasta i obszary wiejskie, gdzie ludzie umierają znacznie szybciej. Ten szokujący trend jest częściowo napędzany rosnącą śmiertelnością stawki dla białych Amerykanów z klasy robotniczej, z których wielu mieszka na obszarach wiejskich Ameryki.

Nie ma lepszego wskaźnika dobrostanu niż oczekiwana długość życia i takie odwrócenia są niezwykłe dla bogatych narodów, w których kolejne pokolenia wydłużają się. Pozostało to prawdą w przypadku wrażliwych, mniejszościowych populacji w Ameryce, ponieważ czarni i Latynosi nadal osiągać wzrost średniej długości życia, nawet podczas doświadczania znacznych dysproporcji w stanie zdrowia.

Ten spadek średniej długości życia na obszarach wiejskich jest powiązany z wyższymi wskaźnikami chorób przewlekłych, otyłości, przedawkowania narkotyków, alkoholizmu, chorób psychicznych i samobójstw. Wskaźniki śmiertelności są najbardziej godne uwagi w przypadku białych kobiet wiejskich, które są obecnie znacznie bardziej prawdopodobne niż ich babcie cierpią na otyłość, palenie i alkoholizm. Rosnące wskaźniki uzależnienia od opioidów spowodowały wzrost uzależnienia od narkotyków u noworodków urodziły się wiejskie matki. Co więcej, kurczący się przemysł w tych społecznościach ogranicza dostęp zarówno do zatrudnienia, jak i do opieki zdrowotnej.

Podsumowując, ekspansja Medicaid poprzez ACA zaowocowała: krytyczne zyski w kierunku poprawy zdrowia ludności wiejskiej poprzez rozszerzenie zakresu ubezpieczenia i stabilizację wiejskich szpitali.

Uchylenie ekspansji Medicaid i załamanie indywidualnego rynku ubezpieczeń, które może nastąpić w ramach uchylenia ACA, może zagrozić postępom, jakie kraj poczynił w poprawie zdrowia wiejskich obszarów Ameryki.

Jako lekarze medycyny ratunkowej leczymy pacjentów różnych ras, klas, lokalizacji i statusu społeczno-ekonomicznego – i wiemy z pierwszej ręki, jak katastrofalna może być utrata dostępu do opieki zdrowotnej dla wrażliwych populacji. Wyjaśniamy, dlaczego uchylenie podstawowych składników ACA, powszechnie zwanego Obamacare, będzie wyjątkowo katastrofalne dla zdrowia ludności wiejskiej.

Korzyści zdrowotne na obszarach wiejskich

Nic dziwnego, że Amerykanie z obszarów wiejskich doświadczyli najwyższe wskaźniki wzrostu zasięgu przez ACA. Bardziej prawdopodobne, że mieli niewystarczający dostęp do przystępnej opieki zdrowotnej na lata. Ten dramatyczny wzrost ubezpieczeń przekłada się na poprawę zdrowia tych społeczności.

Na przykład w Arkansas i Kentucky Ekspansja Medicaid spowodowała zmniejszenie liczby osób pomijanie leków ze względu na koszty, spadek trudności z opłaceniem rachunków medycznych i wzrost regularnych wizyt lekarskich z powodu chorób przewlekłych.

Jednak opieka zdrowotna na obszarach wiejskich w ramach ACA również stanęła przed poważnymi wyzwaniami. Rynki opieki zdrowotnej są obecnie bardziej zintegrowane, koncentrują się na odejściu od bezpłatnych usług w kierunku skoordynowanej opieki i modeli płatności opartych na wartości. Opieka oparta na wartościach łączy płatności z lepszymi wynikami populacji. Ta innowacyjna koncepcja przybrała formę odpowiedzialne organizacje opieki (ACO) - w którym grupy lekarzy lub szpitale spotykają się, aby zapewnić skoordynowaną opiekę nad grupą pacjentów, otrzymując jednocześnie refundację płatności pakietowe. Płatność pakietowa to sposób zwrotu kosztów dla świadczeniodawców opieki zdrowotnej, szpitali lub innych placówek opiekuńczych, w którym świadczeniodawca otrzymuje płatność za wszystkie usługi leczenia danego schorzenia. Różni się od opłaty za usługę, która zwraca usługodawcy za każdą usługę – czyli za każdą wizytę, leczenie lub badanie, które pacjent może otrzymać. Chociaż celem jest ograniczenie powielania usług przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki, zostały one zaprojektowane z myślą o dużych populacjach miejskich – ponieważ opierają się na dużej populacji pacjentów.

Biorąc pod uwagę wyzwanie, jakim jest opieka nad starzejącymi się, bardziej chorymi pacjentami na obszarach o niskiej gęstości zaludnienia na obszarach wiejskich, te modele oparte na wartościach nie tłumacz dobrze na tereny wiejskie. Może to spowodować niesprawiedliwe zmniejszenie płatności dla szpitali wiejskich, pozostawiając jeszcze mniej pieniędzy na bardzo potrzebne modernizacje technologii i infrastruktury.

Co więcej, wiele wiejskich rynków ubezpieczeń zmaga się z rosnącymi wskaźnikami rezygnacji ubezpieczycieli i rosnącymi składkami z powodu wyższych niż oczekiwano kosztów. Wynika to z faktu, że ludność wiejska jest znacznie bardziej chora, niż ktokolwiek przypuszczał. Na przykład, pacjenci zapisani na giełdy ubezpieczeniowe w Zachodniej Wirginii byli o 88% bardziej narażeni na choroby serca, o 69% na nadciśnienie io 110% częściej na choroby nerek w porównaniu do pacjentów prywatnych ubezpieczonych bez wymiany walut.

Jeszcze bardziej krytyczne, mamy do czynienia z kryzys zamknięcia szpitali wiejskich. Powodem tego jest kompleks, ale ponad 70 procent zamknięć miało miejsce w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid – co wydaje się być związane z poprawą finansów, jak doświadczyły szpitale w stanach ekspansji mniej nierekompensowanej opieki.

Co należy zrobić?

Aby poprawić stan zdrowia obszarów wiejskich, konieczne jest utrzymanie ekspansji Medicaid. Musimy znaleźć sposób na rozszerzenie zasięgu na resztę obszarów wiejskich Ameryki – dwie trzecie nieubezpieczonych osób na obszarach wiejskich mieszka w państwach nieekspansji. Od 1 stycznia 2017 r. było 19 stanów, które nie rozszerzyły Medicaid. Większość tych stanów ma duże populacje wiejskie, w tym te na Dalekim Południu i stos stanów zachodnich na południe od Dakoty Północnej.

Jedną z możliwych opcji byłoby zachęcenie stanów do ubiegania się o specjalne zwolnienia lub 1115 zwolnień, które pozwalają stanom na bardziej elastyczną realizację ekspansji Medicaid. W przypadku niektórych stanów umożliwia to rozszerzenie zasięgu w ramach Medicaid w sposób bardziej dostosowany do unikalnych danych demograficznych i wartości każdego stanu. Na przykład zmiany wahają się od zachęty do zdrowego zachowania które obniżają składki w stanie Iowa do pozwoleń wyższy podział kosztów niż jest to dozwolone na mocy przepisów federalnych w przypadku korzystania z pogotowia ratunkowego w stanie Indiana.

Nie wiemy jeszcze, jak potoczy się debata na temat uchylenia i zastąpienia ACA. Wiemy jednak, że niektóre z proponowanych alternatyw mogą spowodować prawdziwą szkodę dla stanów wiejskich – najbardziej oczywistą jest uchylenie ekspansji Medicaid. Ponadto omówiono dotacje blokowe jako metodę kontrolowania kosztów Medicaid. To są programy grantowe rządu federalnego które dają stanom roczne stałe kwoty do wydania na konkretny program, ale mogą skutkować zaniedbaniem ludności wiejskiej. Ponieważ dotacje blokowe ograniczają ilość pieniędzy, które państwa muszą wydać na wrażliwe populacje, mogą: pomijają cele krajowe, takie jak opieka nad społecznościami wiejskimi i biednymi.

Przed Tobą niebezpieczeństwo?

Natychmiastowe zniesienie ekspansji Medicaid i prywatnych rynków bez przemyślanej transformacji i kompleksowego planu utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego spowoduje katastrofalne konsekwencje dla zdrowia obszarów wiejskich.

Spowoduje to nagły spadek stawek ubezpieczonych, co doprowadzi do dramatycznego wzrostu nierekompensowanej opieki, co prawdopodobnie będzie napędzać dalsze zamykanie wiejskich szpitali. Spowoduje to kryzys dostępu do opieki w nagłych wypadkach i zaszkodzi gospodarkom wiejskim, skazując wiejskich Amerykanów na nierozerwalny cykl złego stanu zdrowia i ubóstwa. Amerykańska tożsamość jest przesiąknięta pragnieniem ochrony naszych najsłabszych – ale musimy działać już teraz, aby ocalić nasze serce.

O autorze

Margaret Greenwood-Ericksen, National Clinician Scholar, wykładowca kliniczny, Department of Emergency Medicine, University of Michigan Medical School, University of Michigan oraz Mahshid Abir, adiunkt, University of Michigan

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Konwersacje. Przeczytać oryginalny artykuł.

Powiązane książki:

at Rynek wewnętrzny i Amazon