Wyobraź sobie taki scenariusz: Siedem dni temu miałeś naprawdę silny atak bólu pleców. Z trudem można wstać z łóżka, a ubieranie się oraz wsiadanie i wysiadanie z samochodu jest powolne i bolesne. Sprawia, że ​​życie wydaje się nieszczęśliwe. Jesteś w średnim wieku, ale poza tym bólem masz się dobrze.

Kiedy odwiedzasz swojego lekarza rodzinnego, po zbadaniu cię, mówi, że wydaje się, że jest to „niespecyficzny ból mięśniowo-szkieletowy”, który powinien ustąpić z czasem i że powinieneś pozostać aktywny.

„Czy nie powinieneś zamówić mi prześwietlenia, aby dowiedzieć się, co to jest?” ty pytasz. “Jest naprawdę źle!”

Jeszcze nie tak dawno wykonywanie zdjęć rentgenowskich w przypadku ostrego bólu pleców było normą. Chociaż obecnie wiadomo, że nie pomagają w większości przypadków, nadal są używane znacznie częściej niż to konieczne.

Ostry niespecyficzny ból krzyża jest bardzo częstym problemem, który w większości przypadków ustępuje bez żadnego leczenia. Nie jesteśmy pewni, czy cokolwiek, poza pozostawaniem aktywnym, pomoże szybciej rozwiązać problem.

Zdjęcia rentgenowskie są pomocne tylko w diagnostyce rzadkich przyczyn ostrego bólu pleców, takich jak rak (rozprzestrzenianie się z innego źródła), infekcja (obecnie bardzo rzadka), złamania osteoporotyczne u osób starszych lub wyjątkowe zwężenie kanału kręgowego. Większość z nich ma pewne wskazania kliniczne, na które zwracają uwagę lekarze.

Promienie rentgenowskie nie tylko niewiele wnoszą, ale mają też wady.

Po pierwsze, wykrywają problemy, które mogą nie być istotne (takie jak zwężenie przestrzeni dyskowej) i mogą prowadzić do dalszych badań, takich jak tomografia komputerowa (CT). Rzadko kiedy coś wykrytego na podstawie zdjęć rentgenowskich lub dalszych badań przyczynia się do lepszego zarządzania stanem i szybszego rozwiązania bólu pleców.

Po drugie, same promienie rentgenowskie są bezpośrednio szkodliwe: skumulowane dawki promieniowania zwiększają ryzyko zachorowania na raka. Podczas gdy dawki są bardzo małe w przypadku zwykłych promieni rentgenowskich, są one znacznie wyższe w przypadku tomografii komputerowej.

Na koniec kwestia kosztów opieki zdrowotnej. Prześwietlenie rentgenowskie z powodu bólu pleców kosztuje ogromne kwoty, zarówno bezpośrednie, jak i dodatkowe niepotrzebne wydatki (więcej badań w celu rozwiązania wątpliwych wyników – z których wiele nazywa się „incydentaloma”), więcej konsultacji lekarskich, skierowań i tak dalej.

Nic więc dziwnego, że podejmuje się próby naprawienia stosowania niepotrzebnych testów, takich jak ten, oraz mnóstwa innych testów i metod leczenia.

Jeden ruch pochodzi od rządu. W zeszłym tygodniu federalna minister zdrowia Sussan Ley nakazała m.in przeglądu numerów pozycji Medicare, aby odciąć działania finansowane z kasy publicznej, które są bezużyteczne.

Kolejna inicjatywa, która rozpoczęła się w Australii w tym tygodniu, pochodzi od samych zawodów klinicznych: kampania Mądry wybór. Ma na celu zachęcenie lekarzy i pacjentów do rozmowy na temat testów, leczenia i procedur, które mogą mieć niewielką lub żadną wartość i które mogą być szkodliwe.

Kampania „Wybierz mądrze”. pierwszy uruchomiony w Ameryce w 2012 roku jako współpraca między American Board of Internal Medicine Foundation, Consumer Reports i dziewięcioma specjalistycznymi towarzystwami medycznymi. Każde stowarzyszenie opracowało listę pięciu zabiegów, testów lub usług, które były powszechnie świadczone, ale których konieczność należy kwestionować i dyskutować.

Kampania rozszerzyła się i obecnie uczestniczy w niej 70 stowarzyszeń. Trzynaście krajów ma przystosowany i wdrożone Wybieranie mądrze.

W Australii pięć szkół wyższych początkowo uczestniczyło w programie Choose Wisely, przy wsparciu NPMedicineWise:

• Królewskie Australijskie Kolegium Lekarzy Ogólnych (RACGP)
• Królewskiego Kolegium Patologów Australii
• Australijskie Towarzystwo Immunologii Klinicznej i Alergii (ASCIA)
• Australasian College for Emergency Medicine (ACEM)
• Royal Australian and New Zealand College of Radiologists.

Każdy zidentyfikował a lista pięciu „rzeczy, które klinicyści i konsumenci powinni kwestionować” oraz krótkie uzasadnienie. Proces ten zwykle obejmował konsultację przeglądu dowodów i zbieranie informacji zwrotnych od członków kolegium, nadzorowany przez małą grupę roboczą, którą tworzyła każda uczelnia.

Na przykład jedną z pięciu rzeczy na listach Royal Australian and New Zealand College of Radiologists jest:

Nie wykonuj badań obrazowych u pacjentów z niespecyficznym ostrym bólem krzyża i bez objawów wskazujących na poważną przyczynę bólu krzyża.

Listy zawierają testy i zabiegi, a także niektóre rzeczy, które należy zrobić, a inne, których nie należy.

Przykładowe testy to:

• nie wykonywanie automatycznie tomografii komputerowej dla każdego urazu głowy, chyba że istnieją ku temu ważne wskazania kliniczne (z ACEM)
• nie robi alternatywnych testów na alergie (od ASCIA)
• brak regularnego monitorowania poziomu glukozy we krwi pacjentów z cukrzycą, którzy nie wymagają podawania insuliny (z RACGP).

Przykładami zabiegów „nie rób” są:

• nieleczenie izolowanego wysokiego ciśnienia krwi lub poziomu cholesterolu we krwi bez uprzedniego ustalenia bezwzględnego ryzyka wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego u pacjenta (z RACGP)
• niestosowanie leków przeciwhistaminowych w przypadku anafilaksji, ponieważ wymaga to natychmiastowego podania innego leku (adrenaliny) (z firmy ASCIA).

Przykładem leczenia „należy zrobić” jest:

• wprowadzanie pokarmów stałych, w tym pokarmów alergizujących, takich jak orzeszki ziemne, niemowlętom od czwartego do szóstego miesiąca życia (z ASCIA).

Te listy nie są przeznaczone tylko dla klinicystów. Jak my napisał niedawno w The Conversation, nasze badania wykazały, że większość ludzi przecenia korzyści i nie docenia szkód związanych z testami, badaniami przesiewowymi i leczeniem.

Te nierealistyczne i nadmiernie optymistyczne oczekiwania często powodują, że pacjenci proszą lekarzy o badania i leczenie. Niektóre z nich są niepotrzebne i przyniosą niewielkie korzyści, jeśli w ogóle, i mogą spowodować szkody.

Oznaczanie konkretnych testów i metod leczenia dla klinicystów i pacjentów w celu ich dokładnego omówienia przed użyciem daje możliwość dostarczenia dokładnych i wyważonych informacji oraz podjęcia świadomej decyzji.

Może również przeciwdziałać zbyt optymistycznym oczekiwaniom pacjentów co do interwencji zdrowotnych, które są jednym z czynników przyczyniających się do ciągłego wzrostu korzystania z opieki zdrowotnej i kosztów.

Listy Mądre wybieranie nie mają na celu identyfikowania wykluczeń i usług, które nigdy nie powinny być świadczone, ale raczej zachęcanie do rozmów. Każdy pacjent jest inny. Decyzje o tym, co jest najlepsze dla każdej osoby, powinny być podejmowane wspólnie przez klinicystów i pacjentów.

Takie podejście – rozmawianie z pacjentami o problemie, aby mogli docenić daremność interwencji – jest szczególnie atrakcyjne. W porównaniu z procesem odgórnym, który może być postrzegany jako racjonowanie i cięcie kosztów, podejście to może uzyskać lepszą akceptację społeczności.

Wymaga to jednak od klinicystów chęci zaangażowania się we wspólne podejmowanie decyzji – proces konsultacji, w którym klinicysta i pacjent wspólnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji, po omówieniu opcji i wynikających z nich korzyści i szkód oraz po rozważeniu wartości, preferencji i okoliczności pacjenta.

Oczywiście istnieje wiele innych testów i metod leczenia, które nie znalazły się na tych początkowych listach „pierwszej piątki”, ale w równym stopniu zasługują na wysokiej jakości rozmowę między klinicystami a pacjentami. Miejmy nadzieję, że uruchomienie programu „Wisely Wisely” w Australii zachęci klinicystów i pacjentów do dyskusji na temat wszystkich testów zdrowotnych, leczenia i badań przesiewowych przed podjęciem świadomej decyzji.

Tak, przejście w kierunku lepszych rozmów między pacjentem a lekarzem i wspólnego podejmowania decyzji będzie wymagało wysiłku, czasu, trochę szkolenia i zmiany w ugruntowanych od dawna sposobach robienia rzeczy. Jednak dalsze zapewnianie pacjentom niepotrzebnych terapii i badań bez odpowiedniej dyskusji nie jest akceptowalną alternatywą.

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Konwersacje
Czytaj oryginalny artykuł.

O autorze

Profesor nadzwyczajny Tammy Hoffmann jest epidemiologiem klinicznym w Centre for Research in Evidence-Based Practice na Wydziale Nauk o Zdrowiu i Medycynie Bond University oraz członkiem NHMRC Research Fellow na University of Queensland. Jej badania obejmują wiele aspektów praktyki opartej na dowodach, wspólne podejmowanie decyzji, edukację pacjentów, wdrażanie dowodów i rehabilitację po udarze.

Profesor Chris Del Mar jest profesorem zdrowia publicznego na Uniwersytecie Bonda. Był prorektorem (badania) w latach 2005-2010 oraz dziekanem nauk o zdrowiu i medycyny na Uniwersytecie Bonda w latach 2004-2009. Wcześniej był profesorem i kierownikiem dyscypliny praktyki ogólnej na Uniwersytecie Queensland 1994 – 2004.