Prezydent Lyndon B. Johnson podpisuje ustawę Medicare. Obok niego siedzi prezydent Harry S. Truman. Biblioteka LBJ

To znowu ta pora roku. Sygnalizują to firmy ubezpieczeniowe uczestniczące w stanowych wymianach zdrowotnych na mocy ustawy Affordable Care Act ceny wzrosną dramatycznie tej jesieni.

A jeśli koszty ubezpieczenia nie są wystarczającym powodem kryzysu, badacze podkreślają braki w jakości opieki zdrowotnej, takie jak niepotrzebne badania i procedury które wyrządzają krzywdę pacjentowi, błędy medyczne wynikające z chaotycznej lub fragmentarycznej opieki oraz dysproporcje w dystrybucji usług.

Choć krytycy podkreślają niedociągnięcia ACA, problemy związane z kosztami i jakością od dawna nękają amerykański system opieki zdrowotnej. Jak pokazują moje badania, mamy te problemy, ponieważ towarzystwa ubezpieczeniowe znajdują się w centrum systemu, w którym zarówno finansują, jak i zarządzają opieką medyczną.

Jeśli ten system jest tak wadliwy, jak w ogóle utknęliśmy w nim?

Odpowiedź: zorganizowani lekarze.

Jak wyjaśniam w mojej książce: „Zapewnienie zdrowia Ameryki: publiczne utworzenie korporacyjnego systemu opieki zdrowotnej”, od lat trzydziestych do sześćdziesiątych XX wieku Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne, najważniejsza organizacja zawodowa lekarzy, odegrało wiodącą rolę we wdrażaniu modelu firmy ubezpieczeniowej.

Co istniało przed zakładami ubezpieczeń zdrowotnych?

W latach 1900–1940 pacjenci gromadzili się w tak zwanych „grupach lekarzy przedpłaconych” lub „grupach lekarzy przedpłaconych”.

Grupy przedpłacone oferowały niedrogą opiekę zdrowotną, ponieważ lekarze działali jako ich własni ubezpieczyciele. Pacjenci płacili miesięczną opłatę bezpośrednio grupie, a nie ubezpieczycielowi. Lekarze podważali swoją sytuację finansową, jeśli albo dostarczali nadmierną podaż usług (tak jak ma to miejsce obecnie), albo racjonowali usługi. Zlecanie niepotrzebnych badań i zabiegów wyczerpało zasoby grupy i niekorzystnie wpłynęło na płace lekarzy, często powiązane z kwartalnymi zyskami. Jeśli jednak pacjenci byli niezadowoleni z opieki, grupa mogła stracić płacących pacjentów.

W odróżnieniu od współczesnych praktyk grup medycznych, grupy prepaid składały się z lekarzy różnych specjalności. Zamiast więc współpracować wyłącznie z innymi lekarzami pierwszego kontaktu, lekarze pierwszego kontaktu współpracowali z chirurgami, położnikami i okulistami. Pod koniec każdego dnia lekarze grupy spotykali się, aby konsultować trudne przypadki. Dzięki temu pacjenci przewlekle chorzy oraz osoby cierpiące na kilka schorzeń lub choroby trudne do zdiagnozowania mogły korzystać z kompleksowej opieki medycznej.

Wielu reformatorów opieki zdrowotnej, w tym ci, którzy stali za porażką prezydenta Trumana w 1948 r propozycja opieki uniwersalnej, mieli nadzieję rozwinąć gospodarkę medyczną wokół grup przedpłaconych. Postępowcy wierzyli, że finansując ze środków federalnych grupy przedpłacone, mogą skutecznie zapewnić całej populacji kompleksową opiekę.

Dlaczego AMA sprzeciwiało się grupom lekarzy opłacanych na zasadzie przedpłaty?

W miarę jak popularność grup lekarzy opłacanych na zasadzie przedpłaty zyskała na popularności, AMA zwróciła na to uwagę i zaczęła organizować się, aby z nimi walczyć.

Liderzy AMA bali się tego samoubezpieczające się, wielospecjalistyczne grupy ostatecznie przekształciłyby się w korporacje zajmujące się opieką zdrowotną. Obawiali się, że ta „medycyna korporacyjna” sprawi, że lekarze staną się jedynie trybikami w biurokratycznej hierarchii.

Dlatego urzędnicy AMA zagrozili lekarzom pracującym dla grup przedpłaconych lub rozważających dołączenie do nich. Ponieważ członkowie AMA zajmowali wpływowe role w szpitalach i w stanowych komisjach wydających zezwolenia, praktycy, którzy odmówili usłuchania ich ostrzeżeń, zwykle tracili szpitalne przywileje i licencje medyczne. Działania te poważnie osłabiły istniejące grupy prepaid i uniemożliwiły lekarzom zakładanie nowych.

Ale AMA również stanowczo sprzeciwiała się zaangażowaniu rządu w opiekę zdrowotną. Chociaż odnieśli wielki sukces, pokonując grupy lekarzy opłacanych na zasadzie przedpłat, przywódcy AMA zdali sobie sprawę, że jeśli będą nadal udaremniać prywatne próby organizowania opieki zdrowotnej, urzędnicy rządowi wkroczą, aby zarządzać gospodarką medyczną. Rzeczywiście, w latach trzydziestych i czterdziestych XX wieku reforma opieki zdrowotnej była popularnym celem postępowych decydentów.

Narodziny modelu firmy ubezpieczeniowej

Aby zbudować sektor prywatny jako środek do walki z reformą rządowej opieki zdrowotnej, liderzy AMA opracowali model firmy ubezpieczeniowej.

Liderzy AMA zdecydowali, że zamiast pozwalać lekarzom na ubezpieczanie pacjentów, jedynie firmy ubezpieczeniowe będą mogły oferować opiekę medyczną.

W latach trzydziestych firmy ubezpieczeniowe sprzedawały polisy na życie i współpracowały z przedsiębiorstwami w celu zapewnienia emerytur pracowniczych. Kierownictwo firm ubezpieczeniowych nie było zainteresowane wejściem na rynek opieki zdrowotnej. Ale niechętnie zgodzili się zgodzić na plan AMA, aby pomóc lekarzom pokonać znacjonalizowaną medycynę.

Urzędnicy AMA wierzyli, że mogą oddzielić władzę korporacji od medycyny, ustanawiając kilka zasad. Po pierwsze, firmom ubezpieczeniowym zakazano finansowania grup lekarzy wielospecjalistycznych. Urzędnicy AMA nalegali, aby lekarze praktykowali indywidualnie lub w ramach partnerstw o ​​jednej specjalizacji. Po drugie, AMA zakazała stosowania ustalonych wynagrodzeń lub opłat przypadających na pacjenta. Zamiast tego wymagali od firm ubezpieczeniowych płacenia lekarzom za każdą świadczoną przez nich usługę (opłata za usługę). Wreszcie AMA zabroniła firmom ubezpieczeniowym nadzorowania pracy lekarzy. Liderzy lekarzy doszli do wniosku, że ustalenia te chronią ich zarobki i autonomię.

Niestety model towarzystw ubezpieczeniowych podzielił opiekę na wiele specjalizacji i zachęcał lekarzy i szpitale do wykonywania zawodu bez względu na zasoby finansowe. Ponieważ rachunek opłacała odległa korporacja, niewiele było przeszkód, aby szpitale i lekarze zlecali nieistotne badania i procedury ubezpieczonym pacjentom. Wielu pacjentów objętych ubezpieczeniem otrzymało nadmierne świadczenia medyczne. Nieuzasadnione operacje – na przykład niepotrzebne z medycznego punktu widzenia wyrostki robaczkowe – stały się w latach pięćdziesiątych XX wieku kryzysem narodowym, a liczba przyjęć do szpitali wzrosła znacznie powyżej poziomu, jakiego wymagały nawet najbardziej innowacyjne technologie.

Medicare przyjmuje model firmy ubezpieczeniowej

Od lat czterdziestych XX wieku system opieki zdrowotnej w kraju stale rozwijał się wokół wadliwego modelu firmy ubezpieczeniowej. Choć początkowo lekarze i ubezpieczyciele nie byli ze sobą pewni, współpracowali w celu wzmocnienia i rozpowszechnienia ustaleń towarzystw ubezpieczeniowych. Zrobili to, aby wykazać, że rząd federalny nie musi ingerować w opiekę zdrowotną. I ich chwyt zadziałał: lekarze i ubezpieczyciele pokonali próby reformy opieki zdrowotnej za czasów prezydentów Trumana i Eisenhowera.

Kiedy politycy federalni w końcu zainterweniowali w opiece zdrowotnej wraz z wprowadzeniem Medicare w 1965 r., model firmy ubezpieczeniowej rozwijał się przez dziesięciolecia. Agencje rządowe po prostu nie były w stanie dorównać możliwościom organizacyjnym gospodarki prywatnej. Tak więc, niechętnie, reformatorzy opieki zdrowotnej i postępowi politycy stojący za Medicare zbudowali swój program finansowanych przez rząd polityk zdrowotnych dla osób starszych w oparciu o model firmy ubezpieczeniowej. Architekci Medicare wyznaczyli także firmy ubezpieczeniowe, aby pełniły rolę administratorów programów, pośredników między rządem federalnym a szpitalami i lekarzami, i tę rolę pełnią do dziś.

Przyjęcie przez Medicare modelu firmy ubezpieczeniowej zasygnalizowało całkowitą dominację amerykańskiej opieki zdrowotnej.

Jak można się było spodziewać, ceny opieki zdrowotnej poszybowały w górę. Jeszcze przed przejściem Medicare politycy, dziennikarze i naukowcy debatowali, co zrobić z rosnącymi kosztami opieki zdrowotnej. Następnie Medicare wprowadziło do systemu miliony nowych starszych i bardziej chorych pacjentów. W konsekwencji od 1966 do 1973 roku opieka zdrowotna wydatki wzrosły o około 12 procent każdego roku. Obecnie wydatki na opiekę medyczną w USA są najwyższe na świecie Wzrost o 18 krajowego produktu krajowego brutto.

Aby kontrolować ceny, ubezpieczyciele stopniowo, na przestrzeni wielu dziesięcioleci, wdrażali środki ograniczające koszty. Środki te zobowiązały lekarzy do zgłaszania swoich działań ubezpieczycielom i coraz częściej zwracają się do ubezpieczycieli o pozwolenie na wykonywanie usług i zabiegów medycznych.

Ubezpieczyciele, którym kiedyś zakazano nadzorowania pracy lekarzy, obecnie pełnią rolę menedżerów, zaglądając lekarzom przez ramiona w daremnych próbach przeciwdziałania zachętom do płacenia, które stworzyły nadpodaż ubezpieczonej opieki.

Towarzystwa ubezpieczeniowe utrzymują swoją pozycję w ACA

Choć wady modelu towarzystwa ubezpieczeniowego stały się coraz bardziej oczywiste, zreformowanie systemu okazało się niezwykle trudne. Wystarczy spojrzeć na ustawę o przystępnej cenie.

Planiści ACA, proponując, próbowali podważyć model firmy ubezpieczeniowej opcja publiczna – ubezpieczenia zarządzane przez rząd, które urzędnicy mogliby oferować hojnymi świadczeniami, jednocześnie dotując ubezpieczenie w celu utrzymania niskich cen polis. Strategia ta umożliwiłaby skorzystanie z opcji publicznej konkurencja i ostatecznie zniszczyć istniejący zasięg sektora prywatnego. Przeciwnicy, w tym AMA, postrzegał to jako krok w kierunku przejęcia opieki zdrowotnej przez rząd. W obliczu intensywnych walk politycznych odrzucono opcję publiczną i zbudowano ACA w oparciu o model firmy ubezpieczeniowej.

Zatem od czasu uchwalenia ACA ceny premium nadal rosną i wzrosły odliczenia. Ubezpieczyciele ograniczyli kwotę liczba lekarzy i szpitale w swoich sieciach. Jednocześnie badacze kwestionują jakość opieki zdrowotnej i dysproporcje w usługach.

Patrząc w przyszłość

W reakcji na frustrację wyborców tą wiadomością obaj kandydaci na prezydenta wezwali do dodatkowych reform systemu opieki zdrowotnej. Reformy oparte na grupach lekarzy opłacanych na zasadzie przedpłaty niosą ze sobą potencjał wsparcia ponadpartyjnego.

Hillary Clinton dzwoni dla opcja publiczna, co, jeśli zostanie przyjęte, tak będzie osłabić siłę towarzystw ubezpieczeniowych. Clinton mogłaby zastosować taką politykę do ponownego uruchomienia modelu grupy przedpłaconej.

Donald Trump Zwolennicy uchylenie ACA i sprzedaż ubezpieczeń ponad granicami stanu. Republikanie, powołując się na wierność konkurencja na rynku i wyboru konsumentów, mogłoby również skupiać się wokół grup lekarzy opłacanych na zasadzie przedpłaty.

Wraz z rosnącym niezadowoleniem pacjentów i zaniepokojenie wśród lekarzy o dominacji firm ubezpieczeniowych, grupy przedpłacone mogły w końcu odnieść sukces.

O autorze

Christy Ford Chapin, wizytująca badaczka na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa i adiunkt historii, University of Maryland, hrabstwo Baltimore

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Konwersacje. Przeczytać oryginalny artykuł.

Powiązane książki:

at Rynek wewnętrzny i Amazon