Badania pokazują, że opieka zdrowotna może być motorem zmian w społeczności. To idealny dzień w Pensacola na Florydzie, a Błękitne Anioły z pobliskiej stacji lotniczej wykonują cotygodniowe ćwiczenia nad Zatoką. Przejazd w głąb lądu wzdłuż Palafox Street zaczyna się na ekskluzywnym rynku miejskim i mija świeżo pomalowane kolonie, kliniki chirurgii estetycznej, butiki i banki. Ale wszystko to zmienia się na Cervantes Avenue: nagle pułapki bogactwa znikają, zastąpione przez znaki wykluczenia, stacje dializ, sklepy z używanymi rzeczami i kasy czekowe.

To wciąż Pensacola, ale nie ta, którą widzą śnieżne ptaki i turyści. Jak wyjaśnia Sandra Donaldson, pochodząca z drugiej Pensacoli: „Istnieje niewidzialny podział między tu i tam”.

Kilka bloków później parkuję przed profesjonalnym budynkiem z cegły, podobnie jak przychodnie społeczne, w których pracowałem podczas mojej kariery medycznej. Wewnątrz ze zdziwieniem stwierdzam, że Chandra Smiley, dyrektor wykonawczy sieci Escambia Community Clinic, pracuje tuż obok poczekalni zajętej kaszlącymi pacjentami, piszczącymi zabawkami i CNN grającym na zamontowanym na ścianie telewizorze.

„Bycie tak blisko pacjentów pomaga mi zrozumieć, co się naprawdę dzieje”, mówi Smiley. „Nie chcę, żeby to była tylko kolejna klinika środowiskowa; Chcę, żeby to była klinika społeczności”. Jej nacisk na zaborczość może na pierwszy rzut oka wydawać się nieistotnym rozróżnieniem, ale w rzeczywistości reprezentuje radykalne myślenie. Tradycyjnie kliniki sieci bezpieczeństwa, takie jak Escambia, oferują usługi medyczne pacjentom o niskich dochodach i niedostatecznie obsłużonym pacjentom, którzy mają dostęp do ich placówek, ale Smiley i jej zespół starają się rozszerzyć tę rolę, poprawiając jakość życia w otaczającej społeczności. „Naszym celem”, mówi Smiley, „jest przede wszystkim pomoc w naprawie rzeczy, które powodują choroby, takich jak złe warunki mieszkaniowe, niezdrowa żywność i brak możliwości”. Escambia, wraz z czterema innymi placówkami klinicznymi na wybrzeżu Zatoki Meksykańskiej, jest częścią dwuletniego eksperymentu opieki zdrowotnej zwanego projektem demonstracyjnym Community Centered Health Home (CCHH), który jest finansowany przez Deepwater Horizon Medical Benefits Class Action Settlement, a w wyniku wycieku ropy naftowej BP w 2010 r. u wybrzeży Luizjany. Jeśli to się powiedzie, ten eksperyment może pomóc przedefiniować rolę klinik społecznych w Stanach Zjednoczonych.

Pomysł, że opieka zdrowotna może być motorem zmian w społeczności, nie jest całkowicie nowy.

Pomysł, że opieka zdrowotna może być motorem zmian w społeczności, nie jest całkowicie nowy. W połowie lat 1960. lekarz Jack Geiger otworzył kliniki na zubożałym wiejskim Południu, z misją wykroczenia poza leczenie pacjentów i zajęcia się społecznymi determinantami zdrowia. Zamiast po prostu zalecać lepsze diety, pomógł swoim pacjentom zdobyć traktory, nasiona i pola uprawne, aby mogli uprawiać zdrową żywność. Podczas gdy Geigerowi przypisuje się założenie pierwszych klinik społecznych, jego bardziej radykalny pomysł wykorzystania zorganizowanej medycyny do rozwiązania pierwotnych przyczyn chorób nigdy się nie przyjął.

Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się pomysłom Geigera. Ustawa o przystępnej cenie, znana również jako Obamacare, stworzyła szereg mandatów i zachęt do obniżania kosztów opieki zdrowotnej przy jednoczesnym rozszerzeniu dostępu do opieki zdrowotnej i poprawie jakości. Ponieważ Stany Zjednoczone wydają na opiekę zdrowotną ponad dwa razy na mieszkańca niż kraje takie jak Niemcy, Francja i Szwajcaria, ale pozostają daleko w tyle pod względem wyników zdrowotnych, większość zgodziłaby się, że są to wartościowe cele. Mniejsza jest zgoda co do tego, jak je osiągnąć.

Początkowo programy promowane przez ACA kładły nacisk na rozszerzenie zakresu ubezpieczenia i zmianę usług medycznych, ale od tego czasu stało się oczywiste, że te wysiłki są konieczne, ale niewystarczające, aby zmienić wyniki zdrowotne w wrażliwych społecznościach – stąd bardziej nieszablonowe podejścia, takie jak to, przetestowany przez Klinikę Escambia. Jeśli Obamacare w całości zostanie uchylone, te innowacyjne wysiłki również mogą zostać zmarnowane.

„Zdecydowałem, że chcę zrozumieć interakcję między biologią a środowiskiem wychowawczym”.

Dwa dni przed wizytą w Pensacola spotkałem Erica Baumgartnera w jego biurze w Louisiana Public Health Institute w Nowym Orleanie. Baumgartner, pediatra i ekspert ds. zdrowia publicznego, kieruje projektem demonstracyjnym CCHH Gulf Coast.

Na początku swojej rezydencji pediatrycznej Baumgartner był sfrustrowany faktem, że większość chorób, które obserwował u swoich młodych pacjentów, była wynikiem ich sytuacji społecznej i fizycznego otoczenia.

„Zdecydowałem, że chcę zrozumieć interakcję między biologią a środowiskiem wychowawczym” – mówi.

Stał się wczesnym orędownikiem tego, co jest czasami określane jako efekt kodu pocztowego, odniesienie do serii badań pokazujących, że adres ma znacznie większy wpływ na zdrowie i długość życia niż ryzyko genetyczne czy jakość lub dostępność leczenia. Baumgartner twierdzi również, że indywidualne zachowania, takie jak dieta i wzorce ćwiczeń, są wynikiem kodu pocztowego, a nie siły woli, co może wyjaśniać, dlaczego większość kampanii edukacyjnych w zakresie zdrowia publicznego ma niewielki wpływ na wyniki zdrowotne.

Poprosiłem Baumgartnera o opisanie tego, co dzieje się w Community Centered Health Home.

„To bardziej stan umysłu niż zestaw czynności”.

„To bardziej stan umysłu niż zestaw czynności”, mówi. „A klinika, która zazwyczaj jest organizacją świadczącą usługi, ma obowiązek wykorzystać swoją pozycję wpływów w społeczności, aby działać jako partner w poprawie warunków społecznych, środowiskowych i ekonomicznych, które determinują zdrowie”. Opisuje pacjentów kliniki CCHH jako nie tylko reprezentujących siebie, ale będących „wartownikami społeczności, w której mieszkają”.

Później, w szkole podstawowej CA Weis w dzielnicy Pinecrest w Pensacola, pierwszoklasiści wychodzą przez podwójne drzwi i osiedlają się na zupełnie nowej konstrukcji placu zabaw jak stado migrujących ptaków. To ogólnie wyglądający zestaw do zabawy, który można znaleźć w każdej szkole publicznej w całym kraju. A jednak, gdy słyszę, jak do tego doszło, rozumiem, że ta plastikowo-metalowa konstrukcja jest katalizatorem poprawy zdrowia sąsiedztwa.

Jeśli chodzi o prawie każdy wskaźnik zdrowia, obszar Englewood (kod pocztowy 32505), w którym mieszka wielu pacjentów kliniki Escambia, został potraktowany marnie. W kontekście większego Pensacola, strefa ta ma niezwykle wysokie wskaźniki brutalnej przestępczości, bezrobocia, przejęć mieszkań, nadużywania narkotyków i przedwczesnych porodów. Niedawno Urban Institute przyznał mu wysoką ocenę nierówności, co oznacza, że ​​jest to miejsce, w którym najbiedniejsze 10 proc. i najbogatsze 10 proc. Amerykanów żyją w skrajnej bliskości. Inny raport określił Pensacola jako jedno z niewielu miast (obok Tampy i Knoxville w stanie Tennessee), gdzie w ciągu ostatniej dekady zwiększyła się różnica w średniej długości życia między najbogatszymi a najbiedniejszymi. Kiedy Chandra Smiley dowiedziała się, że jej klinika została wybrana do udziału w eksperymencie CCHH, poczuła się bardziej niespokojna niż entuzjastyczna. Jak ona i jej koledzy mogliby coś zmienić w obliczu tak zniechęcających problemów społeczno-ekonomicznych? Podzieliła się swoimi obawami z Baumgartnerem podczas spotkania wprowadzającego CCHH, a on dał jej strategię, która była prosta, ale wykonalna.

„Nie musisz rozwiązywać wszystkich problemów. Po prostu musisz się zaangażować.

„To jest nasza modlitwa o pogodę ducha”, wspomina Smiley. „Nie musisz rozwiązywać wszystkich problemów. Po prostu musisz się zaangażować.

Smiley się zaangażował.

Ona i Sandra Donaldson, dyrektor specjalnych programów w klinice, brały udział w spotkaniach sąsiedzkich, spotykały się z przywódcami obywatelskimi i pytały członków społeczności, czego chcą.

„Założyliśmy tenisówki i chodziliśmy od drzwi do drzwi” – ​​mówi Smiley. Jej zespół uniknął typowych ankiet dotyczących zdrowia, które koncentrują się na ryzyku choroby i schorzeniach, takich jak astma czy cukrzyca. Zamiast tego zaprosili mieszkańców do omówienia wszystkich czynników, które wpłynęły na ich samopoczucie.

Wspólna troska: 600 dzieci w szkole podstawowej CA Weis.

W tym czasie Weis nie radziło sobie lepiej niż sąsiedztwo. Miał niewielkie zasoby finansowe, niski udział rodziców i wysoki obrót kapitału. W roku szkolnym 2015-16 stan przyznał Weisowi „F” za wyniki testów uczniów w Florida Standards Assessment. Wszyscy uczniowie zakwalifikowali się do darmowego lub po obniżonej cenie lunchu, a wielu z nich kwalifikowało się do programu, który wysyła dzieci do domu w piątki z plecakiem z jedzeniem na weekend. Według danych zebranych przez Klinikę Escambia, studenci Weis częściej rozpoczynali życie na lokalnym oddziale intensywnej terapii noworodków niż dzieci z innymi kodami pocztowymi, a także opuszczali zaplanowane wizyty lekarskie i odwiedzali lokalne centrum pomocy doraźnej w nieproporcjonalnie wysokich wskaźnikach.

Nic więc dziwnego, że pierwsze partnerstwo CCHH Escambia Clinic było związane ze szkołą Weis. Co jednak może zaskakiwać osoby z zewnątrz, to fakt, że ich pierwszym projektem był plac zabaw. W końcu standardową reakcją medyczną byłoby rozszerzenie usług kliniki na zagrożone rodziny. Ale Weis nie miało prawdziwego placu zabaw, ani nie było go w okolicy, i to było sprawą najwyższej wagi dla wszystkich.

„Moje dzieci zostają w środku. Nie mamy bezpiecznego miejsca do zabawy.

Smiley przyznaje, że istnieją inne projekty, które mogą mieć bardziej bezpośredni wpływ na zdrowie, ale plac zabaw był tym, czego pragnęła społeczność. „W końcu – dodaje – wiedziałam, że w końcu wszystko ma związek ze zdrowiem”.

Klinika Escambia, wraz z University of West Florida i The Children's Home Society, nawiązały współpracę z nowo przybyłą dyrektorką szkoły, Holly Magee i garstką wolontariuszy, aby ubiegać się o grant od lokalnego oddziału Impact 100, kobiecej organizacji charytatywnej, w której członkowie zbierają swoje pieniądze na szczytny cel.

Ashley Parish, mama Weis, która nigdy nie przemawiała publicznie, stanęła przed 400-osobową publicznością i powiedziała: „Moje dzieci zostają w środku. Nie mamy bezpiecznego miejsca do zabawy.

Impact 100 przyznał im 106,000 XNUMX dolarów na budowę placu zabaw.

Potem stało się coś, czego Smiley nie przewidział: jeszcze przed ceremonią przecięcia wstęgi rok temu plac zabaw wywołał serię wydarzeń.

„Pokazaliśmy, że nam zależy, i to było tak, jakby wszystkie drzwi nagle się otworzyły i wszyscy pytali nas, jak mogą z nami współpracować” — wspomina Parish.

„Rodzice i sąsiedzi są bardziej zaangażowani, a nauczyciele chcą zostać”.

Okręg szkolny zaproponował utrzymanie placu zabaw. Towarzystwo Domów Dziecka poprosiło Smiley o obsadzenie kliniki w szkole, aby dzieci miały łatwy dostęp do usług medycznych. Menedżerowie Oakwood Terrace, projektu mieszkaniowego dotowanego przez rząd federalny i domu wielu rodzin Weis, współpracowali z Escambia Clinic w serii inicjatyw dotyczących zdrowia, aby poprawić warunki życia, oferować szkolenia zawodowe i rozwiązywać problemy związane z brakiem bezpieczeństwa żywnościowego. Escambia jest również w trakcie stania się miejscem rezydencyjnym dla położnictwa, medycyny wewnętrznej i pediatrii, co pozwoli lekarzom stażystów zapoznać się z modelem CCHH. Wreszcie, jako ostateczne uznanie dla jej wartości, klinika otrzymała ponad 8 milionów dolarów, zarówno z funduszy federalnych, jak i lokalnych inwestycji, na budowę nowej kliniki, a także centrum społeczności, centrum nauczania i ogrodu w miejscu, które jest obecnie opuszczonym przedszkolem. Szkoła.

W Weis zaczęły zachodzić duże zmiany, a Główny Magee przypisuje je zaangażowaniu kliniki. Mówi, że kiedy przyjechała, było poczucie beznadziejności, ale teraz jest wola sukcesu. Rodzice i sąsiedzi są bardziej zaangażowani, nauczyciele chcą zostać, a wszyscy pierwszoklasiści z zeszłego roku zdali ustandaryzowany test porównawczy. Magee ukończyła drugi rok szkolny w Weis i nie ma planów, aby iść dalej.

„Wszystko to”, mówi Smiley po wymienieniu zmian zachodzących wokół niej, „jest tym, co nazwałbym Domem Zdrowia skoncentrowanym na społeczności”. Przerywa.

„Nawet gdybym musiał zapłacić gotówką za ten plac zabaw, byłoby warto. W końcu spójrz na wszystko, co nam dał”.

Jakieś 200 mil dalej, na rozgrzanym do pieczenia parkingu w Nowym Orleanie, Rosamar Torres otwiera bok swojego mobilnego targu warzywnego, aby wystawić pojemniki z marchewką, groszkiem cukrowym, truskawkami i papryką. Targ, finansowany i zarządzany przez organizację non-profit o nazwie Sankofa, krąży po mieście i akceptuje kupony i karty targowe rolników z programów pomocy żywieniowej, takich jak WIC i SNAP. Pozornie znikąd zaczynają pojawiać się klienci, głównie starsi i Afroamerykanie z torbami na zakupy w ręku. Wkrótce ciężarówka zostaje napadnięta.

Kupujący na targu Sankofa w Nowym Orleanie. TAK! fot. Marc Pagani.

W pobliżu stoją Chenita Le Blanc i Stephenie Marshall, które prowadzą projekt CCHH w Klinice Sióstr Miłosierdzia (DOC) w dzielnicy Gentilly w Nowym Orleanie. Kiedyś, mówi Marshall, kiedy ludzie słyszeli, że pochodzisz z Gentilly, myśleli, że jesteś fantazyjny. To zakończyło się spowolnieniem gospodarczym lat 1980-tych. „Moja okolica zaczęła borykać się z takimi samymi problemami jak gdziekolwiek indziej”, powiedziała, wymieniając przestępczość, bezrobocie i wysokie wskaźniki chorób przewlekłych.

Kiedy ponad dekadę temu uderzył huragan Katrina, Gentilly było pod wodą.

Kiedy ponad dekadę temu uderzył huragan Katrina, Gentilly, położone nad jeziorem Pontchartrain, było pod wodą. Fasada prawie każdego domu w sąsiedztwie jest nadal ozdobiona kultowym „kodem X” Katriny, malowanym sprayem znakiem pozostawionym przez ratowników w celu odnotowania poziomu zniszczenia i liczby osób znalezionych żywych lub martwych w tym domu.

Podobnie do tego, co ma miejsce w Pensacola, eksperyment CCHH pozwolił klinice DOC stać się kluczowym graczem w poprawie warunków zdrowotnych w społeczności. Dobrym przykładem jest ich partnerstwo z rynkiem mobilnym Sankofa.

Początkowo warzywa Sankofy marnowały się, ponieważ nikt nie wiedział o rynku telefonii komórkowej, ale DOC rozwiązał ten problem, kierując pacjentów do Sankofy i rozdając kupony.

„Chcieli klientów, a my mieliśmy klientów” – powiedział Marshall. „Chcieliśmy darmowego jedzenia dla naszych pacjentów, a oni mieli za darmo”.

Klinika DOC wsparła wysiłki innych organizacji społecznych – w szczególności Dillard University – w celu rozwiązania problemów tak różnorodnych, jak przekwalifikowanie pracy, uczciwe płace, blokowanie drapieżnych firm oraz budowanie parków i ścieżek ćwiczeń.

Le Blanc i Marshall czują, że ich klinika po raz pierwszy aktywnie zapobiega chorobom. Pacjenci i społeczność postrzegają je teraz przychylniej, a lekarze są bardziej zainteresowani uczestnictwem w ich organizacji. (Instytut Zdrowia Publicznego Luizjany jest w trakcie badania tych wyników i opublikuje dane pod koniec dwuletniego okresu.)

„Nie chcemy uruchamiać programów, których nie możemy kontynuować w tej społeczności. Mamy 180 lat dobrej pracy.”

Pomimo entuzjazmu, wszyscy, z którymi rozmawiałem w LPHI iw klinikach, wydawali się niepewni, jak sfinansować model CCHH po wyczerpaniu środków na dwuletni eksperyment.

„Nie chcemy uruchamiać programów, których nie możemy kontynuować w tej społeczności. Mamy 180 lat dobrej pracy” – mówi Michael Griffin, dyrektor generalny Sióstr Miłosierdzia. Wskazuje na program Community Benefits ACA, który wymaga, aby szpitale non-profit wydawały procent swoich dochodów na okoliczną społeczność, jako możliwe źródło finansowania. Ale teraz, gdy Obamacare jest w niebezpieczeństwie, nie jest jasne, czy to źródło finansowania będzie kontynuowane. Dodaje, że żadne ubezpieczenie, publiczne ani prywatne, nie zgodziło się płacić lekarzom i klinikom za utrzymanie zdrowego społeczeństwa.

Ubezpieczyciele są skonfigurowani do zwracania kosztów usług dyskretnych, takich jak badanie laboratoryjne, operacja lub wizyta w klinice. Model CCHH to złożony zestaw partnerstw i działań, a nie jedna zdefiniowana usługa, a zatem trudny do połączenia w ramach jednego kodu rozliczeniowego. W jaki sposób rozlicza się przychodnię za pomoc w tworzeniu miejsc pracy, placów zabaw, ogrodów społecznościowych lub ulic, po których można spacerować? Dolary i życia uratowane dzięki temu nowemu podejściu mogą nie być mierzalne przez dziesięciolecia, a nawet wtedy trudno będzie udowodnić, co faktycznie spowodowało różnicę.

„Musimy wykonać tę pracę i wykonać skok wiary, ponieważ powrót nadejdzie”.

Porozmawiaj jednak z naukowcami, administratorami, lekarzami i członkami społeczności związanymi z projektem CCHH w krajach Zatoki Perskiej, a oni będą argumentować, że takie podejście ma kluczowe znaczenie dla ograniczenia niekontrolowanych wydatków na opiekę zdrowotną, jednocześnie poprawiając wyniki zdrowotne społeczności takich jak Englewood i Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin i inni wyjaśnili, że opieka zdrowotna musi wpływać na warunki poza murami kliniki, aby wypełnić lukę w przeżyciu między najbogatszymi a najbiedniejszymi.

„Biznes jak zwykle nie działał dla nas”, mówi Smiley. „Musimy wykonać tę pracę i wykonać skok wiary, ponieważ powrót nadejdzie”.

Być może nikt nie był w stanie opisać tego potencjalnego zwrotu dokładniej niż Ashley Parish, rodzic-wolontariuszka w Weis, która pomogła Smileyowi w sfinansowaniu budowy placu zabaw.

„Ważne jest, aby opieka zdrowotna angażowała się we wszelkiego rodzaju rzeczy”, mówi. „Chcemy, aby nasze dzieci były szczęśliwe, ponieważ kiedy jesteś smutny, chorujesz, podnosisz ciśnienie krwi i chorujesz na cukrzycę. Pewnego dnia te dzieci będą dorosłe i powiedzą: „Mieliśmy ten plac zabaw”.

Artykuł pierwotnie pojawił się na TAK! Magazyn

O autorze

Daphne Miller napisała ten artykuł do Why Science Can't Be Silent, wiosennego wydania YES! Czasopismo. Daphne jest praktykującym lekarzem rodzinnym, profesorem i dziennikarzem, który bada powiązania między zdrowiem człowieka a zdrowiem środowiska naturalnego i zbudowanego. Wykłada na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco.

Powiązane książki

at Rynek wewnętrzny i Amazon