W miarę jak punkt ciężkości przesuwa się z konwencji republikańskiej na demokratyczną, plany reformy opieki zdrowotnej Hillary Clinton, w tym proponowana nowa „opcja publiczna” ubezpieczenia zdrowotnego dla niektórych Amerykanów, mogą przyciągnąć większą uwagę wyborców.

Ta opcja oferowałaby rządowy plan ubezpieczenia zdrowotnego, który byłby bezpośrednią konkurencją z innymi opcjami oferowanymi przez prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych. Byłoby to zapewniane przez federalne i stanowe giełdy ubezpieczeń zdrowotnych działające na podstawie ustawy o przystępnej cenie. Opcja publiczna mogłaby być skonstruowana podobnie do programu Medicare, finansowanego przez władze federalne programu ubezpieczeń zdrowotnych dla seniorów i osób z pewnymi niepełnosprawnościami.

Jako eksperci ds. polityki zdrowotnej, którzy badali i analizowali zakres ubezpieczenia od ponad 20 lat, bardziej szczegółowo wyjaśnimy opcję publiczną.

Opcja publiczna pierwotnie rozważana w debatach ACA

Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w ramach ACA zapewniają konkurencyjny rynek, na którym osoby i rodziny, które mają dochody powyżej poziomu ubóstwa, ale nie mają dostępu do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę, mogą kupować prywatne ubezpieczenia od firm. ten wymiana zapewniają również dotacje do składek dla gospodarstw domowych, które zarabiają od jednego do czterech razy więcej niż federalny poziom ubóstwa, jeśli nie kwalifikują się do Medicaid. Federalny poziom ubóstwa różni się w zależności od wielkości rodziny. W przypadku osoby fizycznej zakres ten wynosi od 11,880 47,520 USD do XNUMX XNUMX USD.

W ramach ACA 31 stanów rozszerzyło Medicaid na osoby dorosłe o rocznych dochodach poniżej 138 procent federalnego poziomu ubóstwa (mniej niż 16,400 19 USD na osobę). Mieszkańcy, którzy znajdują się poniżej poziomu ubóstwa w XNUMX stanach, które nie rozszerzyły programu Medicaid, nie kwalifikują się do otrzymania dotacji.

W debata prowadząc do uchwalenia ACA w 2010 r., Kongres rozważał, czy zezwolić na oferowanie ubezpieczenia tylko prywatnym ubezpieczycielom, czy też włączyć „opcję publiczną” w każdej wymianie. Ostatecznie opcja publiczna nie została uwzględniona w ACA. Obawy dotyczyły wpływu opcji publicznej na konkurencję z prywatnymi ubezpieczycielami. Niektórzy obawiali się również, że opcja publiczna zapewniłaby niewystarczające płatności lekarzom i szpitalom.

Jeszcze inni obawiali się, że opcja publiczna przyspieszy przejście na system jednego płatnika. System jednego płatnika to taki, w którym rząd lub quasi-rządowa agencja organizuje finansowanie opieki zdrowotnej dla wszystkich uprawnionych osób. Najnowszym przykładem jest propozycja Bernie Sandersa „Medicare for All”.

Opcja publiczna przyczyniłaby się do realizacji głównego celu ACA, rozszerzając ubezpieczenie zdrowotne na jak największą liczbę Amerykanów, oferując dodatkową opcję ubezpieczenia, która nie jest obecnie dostępna. Ale biorąc pod uwagę historyczny sprzeciw Kongresu wobec opcji publicznej i ACA, najbardziej prawdopodobną drogą do publicznego ubezpieczenia zdrowotnego będzie przejście przez stany.

Rozszerzenie opcji ubezpieczenia zdrowotnego dla większej liczby Amerykanów

Hillary Clinton niedawno poparła dwie formy opcji publicznej. Po pierwsze, zaproponowała dodanie opcji ubezpieczenia publicznego w każdej giełdzie, podobnie jak pierwotna propozycja w ACA.

Po drugie, zaproponowała umożliwienie osobom w wieku 55-64 lat "przelicytować" do Medicare, co oznacza, że ​​mogą w ten sposób uzyskać ubezpieczenie zdrowotne. Zostało to również wzięte pod uwagę, ale nie uwzględnione, gdy Kongres opracowywał ACA. Nie sprecyzowano szczegółów tych propozycji, a przede wszystkim poziomu dotacji publicznych, jakie ludzie otrzymywaliby i sposobu, w jaki usługodawcy byliby opłacani za ich usługi.

Sukces giełd opiera się na utrzymaniu wystarczającej konkurencji między ubezpieczycielami w zakresie składek, sieci dostawców i innych cech planu. Dlatego głównym uzasadnieniem dla opcji publicznej jest zapewnienie „ochrony” na rynkach, na których niewielu ubezpieczycieli oferuje plany dotyczące giełdy. Oznacza to, że jeśli ceny są wysokie w niektórych obszarach z powodu braku konkurencji między ubezpieczycielami, ludzie mogą zamiast tego skorzystać z opcji publicznej.

Aby uzyskać rejestrację, plany prywatne musiałyby prawdopodobnie oferować premie, podział kosztów, sieci dostawców i poziomy usług co najmniej tak pożądane, jak te oferowane przez opcję publiczną. Podział kosztów to kwota, jaką osoba płaci za niektóre usługi nieobjęte ubezpieczeniem, takie jak udziały własne i współpłatności.

Pozostałe postanowienia UOKiK miały na celu złagodzenie niektórych skutków niedostatecznej konkurencji na składki. Państwa muszą zatwierdzić składki, które plany wymiany pobierają od członków. Ponadto przepisy ACA dotyczące: wskaźniki strat medycznych wymagają, aby plany wydatkowania co najmniej 80-85 procent ich przychodów ze składek na opiekę medyczną.

ACA nie zajmuje się jednak bezpośrednio innymi potencjalnymi negatywnymi konsekwencjami ograniczonej konkurencji rynkowej, takimi jak słaba obsługa klienta lub nieodpowiednie sieci dostawców. Były skarg o obu. Dodanie konkurencji z opcji publicznej do rynków, na których jest niewiele lub nie ma ich wcale ze źródeł prywatnych, może przynieść pożądane efekty.

Oprócz zmiany dynamiki w obszarach o niewielkiej konkurencji między ubezpieczycielami na giełdach, mniej rozpoznanym obszarem, w którym opcja publiczna może być korzystna, są rynki z mała konkurencja dostawców, na przykład te z jednym lub dwoma dominującymi systemami opieki zdrowotnej. Prywatni ubezpieczyciele mogą nie być w stanie wynegocjować korzystnych warunków z lekarzami i szpitalami na takich rynkach, co skutkuje wysokimi składkami, nawet jeśli rynek ubezpieczeniowy jest konkurencyjny.

Ale programy ubezpieczeń publicznych zazwyczaj płacą usługodawcom na podstawie ustalonej administracyjnie harmonogram opłat. Dopóki ten harmonogram opłat jest wystarczająco hojny, aby zapewnić wysoki udział usługodawców, tak jak ma to miejsce w przypadku Medicare, opcja publiczna może zapewnić sposób kontrolowania cen na rynkach, na których w przeciwnym razie usługodawcy mieliby dużą przewagę w negocjacjach.

Ponieważ ubezpieczyciele wychodzą z niektórych rynków, ważna może być opcja publiczna

Ponieważ mamy teraz kilkuletnie doświadczenie w zakresie wymian, możemy ocenić potencjalną wartość opcji publicznej nieco bardziej konkretnie niż wtedy, gdy ACA był przygotowywany i omawiany.

W 2016, 12.7 milionów Amerykanów byli zapisani do prywatnych planów ubezpieczeniowych za pośrednictwem giełd ACA. Dwa procent z nich mieszkało w powiatach, w których tylko jeden ubezpieczyciel prywatny oferował plany na giełdę, a kolejne 13 procent mieszkało w powiatach, w których dostępnych było tylko dwóch ubezpieczycieli.

Biorąc pod uwagę zmiany, takie jak ostatnie zapowiedź United Healthcare z zamiarem wyjścia z niektórych lub wszystkich giełd państwowych, w których działały, udział populacji objętej giełdami, który ma do wyboru plany tylko jednego lub dwóch ubezpieczycieli, może wzrosnąć do 11 proc. I 18 procodpowiednio w 2017 roku.

Biorąc pod uwagę to, co obecnie wiemy o uczestnictwie ubezpieczyciela, możliwa jest bardziej ograniczona wersja opcji publicznej, w której opcja publiczna jest wykorzystywana jako rozwiązanie awaryjne tylko w obszarach, w których konkurencja prywatna jest uznawana za niewystarczającą lub koszty są niezwykle wysokie.

To doświadczenie stoi w sprzeczności z programem świadczeń narkotykowych Medicare Part D, w którym: duża liczba planów prywatnych są oferowane przez wielu konkurencyjnych ubezpieczycieli, od 19 do 29 plany we wszystkich regionach kraju.

Jaka jest cena?

Ponieważ szczegóły propozycji Hillary Clinton dotyczących opcji publicznej i wykupu Medicare nie zostały ujawnione, nie można dokonać dokładnych szacunków kosztów dla budżetu federalnego i poziomu absorpcji przez społeczeństwo.

Możemy jednak wyciągnąć pewne wstępne wnioski, jeśli założymy, że politycznie akceptowalna propozycja próbowałaby stworzyć względnie równe szanse. Byłby to taki, który ani mocno nie faworyzuje, ani nie faworyzuje opcji publicznej w stosunku do planów prywatnych.

Zgodnie z propozycją równych szans, dotacja do premii otrzymywana przez każde gospodarstwo domowe byłaby niezależna od tego, czy wybrały opcję publiczną, czy plan prywatny. W związku z tym podstawowy koszt dla budżetu federalnego byłby podobny do tego w systemie z wyłącznie prywatnymi ubezpieczycielami. Przewiduje się, że w 2016 r. rząd federalny wyda 300 miliardów dolarów na dotacje na ubezpieczenie zdrowotne.

Jednak efekty wtórne mogą wystąpić, jeśli opcja publiczna wpływa na składki lub rejestrację. Do tego stopnia, że ​​opcja publiczna wzmacnia konkurencję na obszarach, gdzie występuje tylko jeden lub dwóch prywatnych ubezpieczycieli, składki powinny średnio spadać. Zmniejszyłoby to również dotację federalną na premię na rejestrowanego, która opiera się na drugim najtańszym „srebrnym” planie na giełdzie. Wraz ze spadkiem składek lub wzrostem wyboru przy dostępnej opcji publicznej, ogólna rejestracja na giełdzie może również wzrosnąć, ponieważ niektóre gospodarstwa domowe, które wcześniej nie wybrały ubezpieczenia, dołączają do planu.

Choć niewątpliwie podniosłoby to nakłady federalne, poprawiłoby to również osiągnięcie Główny cel ACA zwiększenia zasięgu.

Po co dodawać wpisowe Medicare?

A Wpisowe do Medicare, w którym osoby w wieku od 55 do 64 lat mogą wybrać Medicare, może wydawać się niepotrzebne w związku z dodaniem opcji publicznej do giełd. Opcja publiczna może być nawet skonstruowana w dużej mierze zgodnie z programem Medicare, skutecznie przekształcając ją w wykupienie Medicare dostępne dla wszystkich grup wiekowych.

Jednak opcja publiczna niekoniecznie musi mieć strukturę podobną do Medicare. Na przykład może oferować wąskie sieci dostawców, takie jak wiele tańszych, prywatnych planów oferowanych na giełdach. Jeśli nie jest zorganizowany jak Medicare, z wieloma opcjami, wpisowe Medicare może spodobać się starszym osobom o ugruntowanych relacjach z opieką.

Ponadto grupa wiekowa 55-64 lata jest droższa w ubezpieczeniu niż młodsi klienci giełdy. Gdyby dotacja publiczna na zakup Medicare została ustalona na tym samym poziomie co dotacja do składki na plany zakupione na giełdzie, oznaczałoby to, że osoby starsze, które wybiorą wpisowe do Medicare, będą musiały liczyć się z wyższymi składkami z własnej kieszeni niż zapłacą za plan wymiany. Dlatego wpisowe do Medicare może nie być atrakcyjne dla wielu potencjalnych uczestników, chyba że dotacje do składek przekraczają te oferowane na giełdach. Oczywiście większe dotacje zwiększą koszty dla rządu.

Czy opcja publiczna może faktycznie zostać uchwalona?

Podczas gdy opcja publiczna może przynieść korzyści finansowe dla konsumentów poszukujących ubezpieczenia, perspektywa zatwierdzenia przez Kongres nie wydaje się korzystna, nawet jeśli Hillary Clinton zostanie wybrana jesienią tego roku. Dopóki Demokraci nie odzyskają wygodnej większości w Senacie i Izbie Reprezentantów, jest mało prawdopodobne, aby zgromadzili wystarczającą liczbę głosów na opcję publiczną w giełdach ubezpieczeniowych lub opcję wykupu Medicare dla osób w wieku od 55 do 64 lat.

Bardziej prawdopodobną okazją byłoby dla pojedynczego stanu, takiego jak Kalifornia lub Vermont, zaproponowanie własnej opcji publicznej i uzyskanie zgody federalnej na wdrożenie jej w ramach wymiany stanowej. W związku z tym najlepszą perspektywą opcji publicznej mogą być propozycje państwowe skierowane do otwartej władzy wykonawczej w celu przetestowania tego podejścia.

O Autorach

Richard Hirth, profesor, Katedra Zarządzania Zdrowiem i Polityki Publicznej, University of Michigan

John Z. Ayanian, dyrektor, Instytut Polityki i Innowacji w Ochronie Zdrowia, University of Michigan

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Konwersacje. Przeczytać oryginalny artykuł.

Powiązane książki

at Rynek wewnętrzny i Amazon