Michael Retsky obudził się po operacji i otrzymał złe wieści. Guz w okrężnicy rozprzestrzenił się na cztery węzły chłonne i przeniknął przez ścianę jelita. Kiedy Retsky pokazał raport o patologii Williamowi Hrushesky'emu, jego leczącemu onkologowi, lekarz wykrzyknął:Mamo mio."
„Michael miał złośliwego raka” – wspomina Hrushesky.
Retsky nie potrzebował nikogo, kto powiedziałby mu jego prognozy. Mimo wykształcenia fizyka, na początku lat 1980. zmienił karierę na badania nad rakiem i spędził ponad dekadę na modelowaniu wzrostu guzów raka piersi. W trakcie leczenia dołączył do personelu jednego z najbardziej prestiżowych laboratoriów badań onkologicznych w kraju.
Chemioterapia: standardowa i brutalna
W przypadku braku chemioterapii istniała 80-procentowa szansa na nawrót. Nawet po terapii istniało 50% szans na powrót raka. Standardowe traktowanie było brutalne. Sześć miesięcy najwyższej dawki chemioterapii, jaką jego organizm mógł wytrzymać, a potem nic poza nadzieją.
Jak wielu pacjentów z rakiem, Retsky nie lubił szans. Jednak w przeciwieństwie do większości pacjentów z rakiem miał wiedzę, by ich kwestionować. Jego własne badania zasiały wątpliwości, czy standardowa chemioterapia, stosowana na całym świecie w leczeniu raka jelita grubego i niektórych nowotworów piersi, była zawsze najlepszym podejściem. We współpracy z Hrushesky, obaj opracowali niedrogą, nieskuteczną chemioterapię po operacji, w której mniejsze dawki leku wkradały się do jego ciała przez dłuższy czas.
Siedemnaście lat później i bez raka Retsky nie może być całkowicie pewien, że leczenie go wyleczyło, ale wierzy, że prawdopodobnie tak się stało. Liczne badania laboratoryjne, na zwierzętach i na małych ludziach sugerują, że ciągła chemioterapia w niskich dawkach jest obiecująca w zmniejszaniu guzów i zapobieganiu nawrotom raka. Ale następny krok – przetestowanie tego, co Retsky zrobił w badaniu klinicznym na dużą skalę – jest dalekosiężny, biorąc pod uwagę sposób, w jaki obecnie rozwijane są metody leczenia raka.
Weźmy na przykład Michelle Holmes, docent medycyny w Harvard Medical School. Od lat próbuje zebrać pieniądze na badania nad wpływem aspiryny na raka piersi. Badania na zwierzętach, eksperymenty in vitro i analiza wyników pacjentów sugerują, że aspiryna może pomóc w hamowaniu rozprzestrzeniania się raka piersi. Jednak nawet jej koledzy z rad naukowych nie wydają się być zainteresowani, mówi.
„Z jakiegoś powodu lek, który mógłby zostać opatentowany, przeszedłby randomizowane badanie, ale aspiryna, która ma niesamowite właściwości, pozostaje niezbadana, ponieważ w CVS kosztuje 99 centów” – mówi Holmes.
Opracowanie nowych przebojowych leków na raka kosztowało miliardy
Coraz częściej Big Pharma stawia na nowe, przebojowe leki przeciwnowotworowe, których opracowanie kosztowało miliardy i które można sprzedać za tysiące dolarów za dawkę. Według Campbell Alliance, firmy konsultingowej zajmującej się opieką zdrowotną, w 2010 roku sprzedaż każdego z 10 najlepszych leków przeciwnowotworowych przekroczyła miliard dolarów. Dziesięć lat wcześniej zrobiło to tylko dwóch. W tyle pozostają tanie alternatywy — terapie, takie jak leki Retsky'ego lub istniejące leki pozarejestracyjne, w tym leki generyczne — które wykazały pewne zalety, ale nie mają wystarczającego potencjału zysków, aby firmy farmaceutyczne mogły inwestować w ich badania.
W niektórych przypadkach nowsze leki przyniosły dramatyczne rezultaty wydłużające życie pacjentów. Jednak rak pozostaje drugą najczęstszą przyczyną śmierci w USA po chorobach serca, zabijając około 580,000 60 osób rocznie. Na całym świecie XNUMX procent wszystkich zgonów z powodu raka ma miejsce w krajach rozwijających się, gdzie eksperci twierdzą, że zachorowalność na tę chorobę gwałtownie rośnie, podobnie jak rozpaczliwa potrzeba niedrogiej opieki. To dodało pilności do aktywnej debaty na temat tego, czy wysiłki na rzecz walki z rakiem – i gdzie przeznaczać skąpe środki na badania – muszą zostać ponownie przemyślane.
Czy wygrywamy wojnę z rakiem?
„Jeśli wygrywamy wojnę z rakiem, nie wygrywamy tak szybko”, mówi Vikas Sukhatme, dziekan wydziału Harvardu ds. programów akademickich w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie i Victor J. Aresty Professor of Medicine w Harvard Medical School.
Sukhatme i jego żona Vidula, epidemiolog, są wśród tych, którzy próbują coś z tym zrobić. Zainicjowali nową organizację non-profit, Globalne lekarstwa, aby promować alternatywne metody leczenia, które prawdopodobnie nie przyciągną komercyjnego zainteresowania firm farmaceutycznych.
Global Cures nazywa te zapomniane terapie „ sieroty finansoweAby pomóc pacjentom i ich lekarzom, organizacja non-profit opracowuje raporty, które wyjaśniają naukę stojącą za obiecującymi terapiami sierocymi — tymi, które wykazały zalety w badaniach na zwierzętach i ograniczonych danych dotyczących ludzi. pieniądze na badania kliniczne.
W jednym przykładzie Retsky i zespół współpracowników badają, czy niedroga dawka generycznego środka przeciwbólowego przed operacją raka piersi może zmniejszyć śmiertelne nawroty choroby. Sukhatme szacuje, że jeśli wyniki małego retrospektywnego badania 327 pacjentek po mastektomii w Europie miałyby się potwierdzić, lek przeciwzapalny ketorolak może uratować tysiące istnień ludzkich rocznie w samych Stanach Zjednoczonych.
Dane dotyczące leczenia są jednak tylko sugestywne i wymagane są dalsze testy. Retsky i jego koledzy nie byli w stanie zebrać milionów dolarów, których badanie na dużą skalę wymagałoby podjęcia prawdziwej decyzji, po części dlatego, że żadna firma farmaceutyczna nie ma motywacji do sfinansowania takiego badania.
Bez potwierdzenia badań na ludziach na dużą skalę lekarze niechętnie zatwierdzają stosowanie przez pacjentów terapii sierocych, nawet w przypadkach, w których nie mają nic więcej do zaoferowania. To trudna rozmowa, gdy pacjent proponuje lekarzowi alternatywne lekarstwo, które pomimo możliwości przepisywania go poza wskazaniami, nie chce ryzykować pogorszenia sytuacji. „Graniczy z przekroczeniem granicy między dobrą medycyną opartą na dowodach a po prostu próbą radzenia sobie z rozpaczliwymi nadziejami zdesperowanych pacjentów” – mówi Allen Lichter, dyrektor generalny Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Niemniej jednak Lichter przyznaje, że istnieją sieroty finansowe, które nie otrzymują oceny, na jaką zasługują.
Problem finansowego sieroty wskazuje na głębszy problem ze sposobem opracowywania leków przeciwnowotworowych. Według Larry'ego Nortona, zastępcy lekarza naczelnego ds. programów raka piersi w nowojorskim Memorial Sloan Kettering Cancer Center, firmy farmaceutyczne istnieją po to, by przynosić zyski i nie można oczekiwać, że będą obejmować wiele ważnych obszarów badań, które pozostają niezbadane. system.
„Największym wyzwaniem, przed jakim stoimy dzisiaj, niekoniecznie jest nauka”, mówi Norton, „to stworzenie modelu biznesowego, który ma sens”.
Kwestionowanie badań
Ocalony od raka Michael Retsky należy do grupy naukowców badających niedrogi środek przeciwbólowy, który może zapobiec nawrotom raka piersi, ale nie ma komercyjnego potencjału, aby przeprowadzić duże badanie kliniczne. (Matthew Healey dla ProPublica)
W 1993 roku, około rok przed tym, jak Retsky otrzymał diagnozę raka okrężnicy, wziął udział w konferencji poświęconej rakowi piersi w Europie. Włoski naukowiec Romano Demicheli przedstawił dane z trwających od dziesięcioleci badania pacjentów z rakiem piersi. Demicheli również był fizykiem, ale przerzucił się na badania onkologiczne po tym, jak jego żona zmarła na chłoniaka Hodgkina w 1976 roku. Podobnie jak Retsky, Demicheli wątpił w dominujący pogląd na temat wzrostu guzów nowotworowych.
W przełomowym badaniu z lat 1960. Anna Laird z Argonne National Laboratory miała opublikowane badania pokazując, że wzrost guza był przewidywalny. Zaczęły się szybko, rosły w niemal wykładniczym tempie, a następnie zwalniały, napisała. Ponad 500 artykułów naukowych cytowało Lairda. Opierając się częściowo na tych badaniach, opracowano chemioterapię, aby agresywnie atakować nowotwory we wczesnym stadium wysokiego wzrostu, kiedy przypuszczalnie byłyby one najbardziej podatne.
Badania Retsky'ego nad danymi przekonały go, że nie ma nic liniowego we wzroście guza. Zamiast tego odkrył, że rozwijają się nieregularnie i czasami doświadczają okresów uśpienia przed ponownym przebudzeniem. Prezentacja Demicheli dała kolejny wgląd w progresję nowotworów.
Dane z Istituto Nazionale dei Tumori w Mediolanie, gdzie Demicheli jest starszym pracownikiem naukowym, pokazał dwa różne wzorce nawrotów w próbie 1,173 włoskich kobiet, które przeszły operację raka piersi, ale bez dodatkowego leczenia. Jedna grupa nawrotów pojawiła się około 18 miesięcy po operacji, a druga, mniejsza, pojawiła się około 60 miesięcy.
Na tej samej konferencji Retsky zobaczył prezentację Michaela Bauma, profesora chirurgii w University College London, który później został prezesem Brytyjskiego Towarzystwa Onkologicznego. Baum, patrząc na brytyjskie bazy danych, doszedł do podobnego wniosku: wystąpiły dwie różne fale nawrotów pooperacyjnego raka piersi.
W ciągu następnych kilku lat mężczyźni spotkali się i zaczęli zadawać oczywiste pytania: Co spowodowało tę pierwszą falę nawrotów? A co to oznaczało dla leczenia raka?
Trzecie pytanie zawisło niewypowiedziane w rozmowie: Kto zapłaciłby, aby się dowiedzieć?
Show Me The Money
Według Tufts Center for the Study of Drug Development stworzenie innowacyjnego nowego leku – w tym wszystkiego, od wczesnych badań po późne próby kliniczne – kosztuje średnio 1.3 miliarda dolarów. Agencja ds. Żywności i Leków podjęła kroki w celu przyspieszenia procesu zatwierdzania leków przeciwnowotworowych. Niemniej jednak rozwój leków w Stanach Zjednoczonych, nawet jeśli jest finansowany częściowo z pieniędzy podatników i wspierany przez biurokrację federalną, nie jest nastawiony na niedrogie terapie alternatywne.
Większość środków finansowych, które rząd USA przeznacza na badania nad chorobami takimi jak rak, trafia do nauk podstawowych i jest kierowana przez Narodowy Instytut Zdrowia (NIH). To badania, których można by nie przeprowadzić, gdyby nie inwestycje podatników. Dolary federalne pomogły w dokonaniu takich przełomów naukowych, jak projekt ludzkiego genomu.
NIH, szczególnie za pośrednictwem National Cancer Institute, bierze udział w około 15 procentach wszystkich badań klinicznych związanych z rakiem, ale ilość, jaką podaje, spada. W 2012 roku NCI wydała około 754 miliony dolarów na badania kliniczne, czyli prawie 100 milionów dolarów mniej niż w 2008 roku. Aby wykorzystać te pieniądze, NCI rzadko finansuje samodzielnie całe badanie. Zamiast tego agencja współpracuje z firmami farmaceutycznymi lub instytucjami akademickimi, a badania, które wspiera NCI, zwykle dotyczą nowych leków, a nie zmiany przeznaczenia już istniejących. Spośród 1,785 badań, które obecnie wspiera agencja, tylko 134 dotyczy większych i droższych badań na późnym etapie na ludziach, znanych jako faza III.
NIH zdaje sobie sprawę, że komercyjny rozwój leków ma swoje ograniczenia. Na przykład nowy program NIH jest skierowany do tego, co naukowcy nazywają „Doliną Śmierci”. Obszar ten obejmuje badania poprzedzające kluczowe badania na ludziach, w których leczenie często marnieje z powodu braku funduszy lub uwagi. Jeden z projektów pilotażowych NIH zachęca firmy farmaceutyczne do umożliwienia naukowcom badania związków, które są opatentowane, ale nie są już badane. W 2013 roku NIH przekazał 12.7 miliona dolarów na dziewięć projektów. Według Johna McKew, pełniącego obowiązki dyrektora naukowego ds. przedklinicznych innowacji w Narodowym Centrum Zaawansowanych Nauk Translacyjnych NIH, wysiłki nie koncentrują się na niedrogich alternatywach, które można by szybko udostępnić.
Holmes, profesor Harvardu, mówi, że pieniądze wyznaczają program rozwoju leków przeciwnowotworowych. „To, co naukowe i seksowne, jest napędzane przez to, co można spieniężyć” – mówi – „i to staje się normą”.
Aspiryna może poprawić przeżycie i zmniejszyć nawroty niektórych nowotworów
We wrześniu 2013 r. brytyjska służba zdrowia uruchomiła randomizowane badanie aspiryny, coś, z czym Holmes zmaga się w Stanach Zjednoczonych. Badanie, które potrwa do 2025 roku i obejmie tysiące pacjentów, sprawdza, czy aspiryna przyjmowana po standardowym leczeniu może poprawić przeżycie i zmniejszyć nawroty raka piersi, jelita grubego, prostaty i przełyku.
Podsumowanie badania wyjaśnia, że obawy dotyczące toksyczności, a zwłaszcza ryzyko krwawienia, są jednym z powodów, dla których aspiryna nie była badana w pierwotnej profilaktyce raka. Jednak w przypadku pacjentów, którzy byli już leczeni, potencjalna korzyść jako kontynuacja terapii może przewyższać ryzyko. Jeśli okaże się, że aspiryna działa, „może być wdrożona zarówno w krajach bogatych w zasoby, jak i ubogich w zasoby i miałaby ogromny wpływ, poprawiając wyniki leczenia raka na całym świecie” – czytamy w podsumowaniu.
Tanie alternatywy, takie jak aspiryna, muszą walczyć o rozważenie w społeczności naukowej, która produkuje skuteczne leki przeciwnowotworowe, które mogą kosztować 100,000 XNUMX USD lub więcej za cykl leczenia. Rosnące ceny tych leków niepokoją wielu zaangażowanych w walkę z rakiem. Niektóre z nowych leków będą ostatecznie stosowane w połączeniu, co może zwiększyć koszty leczenia do setek tysięcy, mówi Lichter.
„Jest punkt, w którym równanie się załamuje i nie można już wspierać całego procesu leczenia” – mówi. „Musimy stworzyć środowisko, w którym będziemy mogli mieć nowe leki po cenie, która pozwoli nam ich używać, a jednocześnie pozwala firmom, które w nie zainwestowały, czerpać zyski. "
Firmy farmaceutyczne: Osiągnięto „znaczny postęp w walce z rakiem”
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, główna grupa handlowa reprezentująca największe światowe firmy farmaceutyczne, odmówiła komentarza na temat finansowych sierot. Rzeczniczka grupy zapewniła: biały papier to pokazuje, że nastąpił „znaczny postęp w walce z rakiem”. Pełne zrozumienie wpływu nowych leków zajmuje lata, a terapie opracowywane dla pojedynczych wskazań mogą ostatecznie być przydatne w przypadku innych nowotworów - czytamy w artykule.
„Ważne jest, aby pamiętać, że innowacyjne leki są tym, co zapewnia następną generację leków generycznych”, mówi Sally Beatty, rzeczniczka firmy farmaceutycznej Pfizer, w przesłanym przez firmę oświadczeniu e-mailem.
Obecnie rozwój leków przeciwnowotworowych skupia się głównie na „terapiach celowanych”, które są zarówno innowacyjne, jak i lukratywne. Leki te blokują wzrost i rozprzestrzenianie się raka, ingerując w określone cząsteczki zaangażowane we wzrost guza. Opracowanie tych ukierunkowanych terapii wiąże się z kosztownymi eksperymentami molekularnymi i genetycznymi, ale po opatentowaniu inwestycja może przełożyć się na ogromne zyski firmy farmaceutycznej.
Szwajcarska międzynarodowa firma Novartis stworzyła jeden z pierwszych leków celowanych. Gleevec leczy białaczkę szpikową i dla wielu pacjentów zmienił śmiertelną chorobę w przewlekłą. W 2012 roku Novartis miał 4.7 miliarda dolarów w globalnej sprzedaży Gleevec. W zeszłym roku FDA zatwierdziła jego stosowanie w innym rodzaju białaczki, która dotyka dzieci. Novartis odrzucił prośbę o komentarz w sprawie sierot finansowych.
Podzbiór terapii celowanych obejmuje wyłączanie zdolności komórek rakowych do unikania odpowiedzi immunologicznej organizmu. Immunoterapia, jak nazywa się leczenie, była długo postrzegana jako nieudane podejście, aż do niedawnych przełomów molekularnych. Teraz obietnica immunoterapii podbija ceny akcji kilku firm, które opracowują leki w tym kierunku.
Jednym z pierwszych, który wprowadził lek z tej klasy na rynek był Bristol-Meyers Squibb z Yervoy. Mimo że lek jest zatwierdzony tylko do leczenia zaawansowanego czerniaka, agresywnego raka skóry, w zeszłym roku zarobił 960 milionów dolarów. Kurs leczenia kosztuje około 120,000 XNUMX $. Bristol-Meyers również odrzucił prośbę o komentarz w sprawie sierot finansowych.
Uważa się, że niektóre sieroty finansowe zidentyfikowane przez Global Cures wzmacniają odpowiedź immunologiczną na nowotwory. Bez dalszych badań trudno jest dokładnie określić, dlaczego działają w ten sposób. Vidula Sukhatme mówi, że jest to jedna z głównych skarg, które ona i jej mąż otrzymują od naukowców, którzy nie zgadzają się z ich podejściem. „Nazywają je »brudnymi lekarstwami«” – mówi. „Mówią: „Cały świat zmierza w kierunku terapii celowanych, a ty się cofasz”.
Sukhatme uważa, że ważniejsze od zrozumienia dokładnego mechanizmu jest to, czy lek działa. Możliwe, że te alternatywy mogą mieć efekty synergiczne, których nie można zredukować do jednego celu molekularnego, mówi.
Minimalizowanie złych skutków chemioterapii
Jeszcze przed postawieniem diagnozy raka, Retsky wydobył oryginalne dokumenty Lairda z biblioteki medycznej w Penrose Hospital w Colorado Springs, gdzie był profesorem na Uniwersytecie Kolorado. Wstępne badanie opierało się na obserwacjach guzów tylko u 18 gryzoni i jednego królika. Wcześniejsze badania zaprzeczały ustaleniom.
Po tym, jak Retsky rozważył dowody, postanowił nie ryzykować powrotu do zdrowia za pomocą standardowej chemioterapii. W styczniu 1995 roku, po operacji usunięcia guza, Retsky był gotowy do leczenia. A jednak nie był lekarzem. Musiałby nadzorować onkolog.
Retsky znalazł Hruszski, onkolog, który podzielił swoją praktykę między Department of Veterans Affairs Albany Stratton Medical Center w Nowym Jorku a innym lokalnym szpitalem. Hrushesky współpracował z National Cancer Institute przy ocenie terapii i zwrócił uwagę na teorię, że złe skutki chemioterapii można zminimalizować w zależności od pory dnia, w której została podana. Aby dostosować się do pacjentów otrzymujących chemioterapię o nieparzystych godzinach, Hrushesky użył pompy, która działała automatycznie. Podawał także niskie dawki chemii pacjentom z nowotworami w późnym stadium, których ciała nie były w stanie wytrzymać konwencjonalnej terapii wysokodawkowej. Sześć lat później inny badacz nazwałby to podejście „terapią metronomiczną”.
Siedząc w poczekalni Hrushesky'ego, Retsky zastanawiał się, jak onkolog powita jego niekonwencjonalną propozycję. Hrushesky wyszedł w kowbojskich butach i zaczął uścisnąć dłoń każdemu pacjentowi w pokoju. Retsky natychmiast go polubił.
Podczas terapii Retsky otrzymywał niskie dawki standardowego środka chemioterapeutycznego o nazwie Fluorouracil (5-FU) przez pompę, gdy spał w nocy. Dziura w klatce piersiowej, przez którą przepływał lek, wymagała trochę zamieszania, ale nie było dyskomfortu. Terapia trwała dwa i pół roku, okres, który Retsky wybrał na podstawie swoich szacunków wzrostu guza i ilości potrzebnej chemii. Podsumowując, Retsky otrzymał większą dawkę 5-FU niż standardowa skoncentrowana terapia. Poza kilkoma pęcherzami krwi w ustach i lekkim pękaniem skóry na dłoniach, Retsky nie doświadczył żadnych najgorszych skutków ubocznych chemioterapii, takich jak nudności, zmęczenie i wypadanie włosów, mówi on i Hrushesky.
Podczas terapii Retsky podjął pracę w zespole badawczym dr. Judaha Folkmana, znanego badacza raka, którego bostońskie laboratorium zapoczątkowało nowe zrozumienie sposobu wzrostu guzów. Retsky mówi, że on i Folkman, który od tego czasu zmarł, poszli na spotkanie z czołowym naukowcem w Dana Farber Cancer Center w Bostonie, jednym z czołowych ośrodków leczenia raka w kraju, aby omówić terapię metronomiczną.
Nikt nie był zainteresowany. Retsky mówi, że powiedziano im, że to raczej operacja, a nie dalsze leczenie powstrzymało jego raka. To nie jest nierozsądna odpowiedź, mówi. Bez dalszych badań nie ma sposobu, aby wiedzieć na pewno.
Terapia metronomiczna: kwintesencja sieroty finansowej
Terapia metronomiczna to kwintesencja finansowego sieroty, mówi Vikas Sukhatme. Ma za sobą pewne obiecujące dane, ale dlaczego wydaje się działać, nie jest dobrze poznane. Retsky użył stosunkowo taniego leku generycznego. Niezależni badacze w Kanadzie, Europie i Indiach badają podobne niedrogie środki z terapią metronomiczną. Niski koszt w niewielkim stopniu zachęca firmy farmaceutyczne do prowadzenia badań, ale sprawia, że jest on źródłem dużego zainteresowania krajów rozwijających się.
W 2000 roku naukowcy Folkman opublikowali badanie na zwierzętach dotyczące terapii metronomicznej i odkryli, że wydaje się ona ograniczać wzrost guza. Mniej więcej w tym samym czasie, badacz raka z wydziału biofizyki medycznej na Uniwersytecie w Toronto, Robert Kerbel, przeprowadził badanie na zwierzętach, które doprowadziło do podobnych wniosków. Randomizowane badania na ludziach z udziałem setek pacjentów z Europy i Japonii, którzy przeszli terapię metronomiczną, wykazały poprawę wskaźników przeżycia.
Podejście to wciąż napotyka na przeszkody wykraczające poza niepewność co do tego, jak to działa. Jedna z teorii, mówi Kerbel, mówi, że terapia metronomiczna wywołuje odpowiedź immunologiczną oprócz tradycyjnego toksycznego wpływu chemioterapii na komórki rakowe. Ale określenie odpowiedniej dawki jest trudne, podobnie jak etyka angażowania pacjentów z nowotworami we wczesnym stadium, mówi. Próba może niepotrzebnie narazić pacjentów na niebezpieczeństwo, albo przez wystawienie ich na działanie toksycznego leku, którego nie potrzebowali, albo spowodowanie, że zrezygnują z lepiej ustalonego leczenia.
Niemniej jednak francuski onkolog dziecięcy Nicolas André stara się promować terapię metronomiczną w krajach rozwijających się i zorganizował fundacja zapłacić za studia. „Czy kiedykolwiek będziemy w stanie leczyć raka za 1 dolara dziennie?” pyta w niedawnej gazecie. „Odpowiedź może być absolutna tak, pod warunkiem, że będziemy zachęcać do badań naukowych i badań klinicznych dotyczących leczenia metronomicznego”.
Retsky jest mniej przekonany, że terapia metronomiczna z użyciem 5-FU we wczesnym stadium raka okrężnicy kiedykolwiek zostanie poddana próbom w Stanach Zjednoczonych. „Lek był tańszy niż sterylna woda”, mówi, „więc żadna firma farmaceutyczna nie wydałaby milionów dolarów na testowanie go, gdyby nie było nagrody finansowej”.
Paradoks mammografii: kontrowersyjne zjawisko
Dane, które doprowadziły Retsky'ego i jego współpracowników do rozpoznania dwóch fal nawrotów i nieregularnego wzrostu guzów, doprowadziły ich również do najbardziej zaciekłego sporu na temat raka piersi w ciągu ostatnich 20 lat: Kiedy kobiety powinny mieć mammografię?
Jeden z jego współpracowników, Baum, pomagał w tworzeniu programu mammografii dla angielskiej Narodowej Służby Zdrowia w latach osiemdziesiątych. Myślenie za tym było oczywiste. Wcześnie złap guz. Uratować życie. Ale rozumowanie miało sens tylko wtedy, gdy guz rósł w liniowy, przewidywalny sposób.
Możliwe było również, teoretyzował Baum, że guzy mogą nigdy się nie rozwijać; mogą pozostawać uśpione przez długi czas lub, co mniej prawdopodobne, mogą nawet się skurczyć. W latach 1990. badania zaczęły sugerować, że mammogramy dla młodszych kobiet nie były pomocne i prawdopodobnie były szkodliwe. Kobiety po czterdziestce, które otrzymały mammografię, miały nieco wyższą śmiertelność niż kobiety, które tego nie zrobiły. Zjawisko to, nazywane „paradoksem mammografii”, pozostaje kontrowersyjne. Baum doszedł do wniosku, że lepiej byłoby wydać pieniądze na leczenie niż na mammografię.
Zestaw narzędzi do leczenia agresywnego raka piersi po jego migracji do innej części ciała pozostaje ograniczony. Większość z około 40,000 XNUMX kobiet w USA, które umierają na raka piersi rocznie, robi to, gdy rak pojawia się ponownie w innej części ciała po operacji. Według raportu Departamentu Obrony Programu Badań nad Rakiem Piersi, nie ma lekarstwa na przerzuty choroby. Mediana czasu przeżycia dla przerzutowego raka piersi wynosi około trzech lat, a liczba ta nie zmieniła się statystycznie od dwóch dekad.
Czy operacja raka piersi powoduje nawrót?
W 1997 roku Retsky i Demicheli opublikowali artykuł sugerujący, że to sama operacja raka piersi spowodowała pierwszą falę nawrotów, które zidentyfikowali. Symulacja komputerowa oparta na danych włoskich kobiet, które badała Demicheli, sugerowała, że usunięcie pierwotnego guza piersi u kobiet przed menopauzą z rakiem węzła chłonnego w około 20 procentach przypadków wywołało wzrost raka w innych miejscach. Kilka lat później Baum stwierdził, że matematyka stojąca za wzrostem guza bardziej przypomina teorię chaosu niż cokolwiek innego. On również zasugerował, że operacja może odgrywać rolę w nawrotach raka piersi. Trio, podobnie jak Folkman i inni badacze z ich grupy, opublikowało kilka kolejnych artykułów w tym samym kierunku, ale dopiero w 2005 roku ich teorie weszły do głównego nurtu.
„Nie biegaliśmy do gazet i nie publikowaliśmy komunikatów prasowych”, mówi Retsky. „Po prostu patrzyliśmy na dane i prezentowaliśmy je naszym kolegom ze społeczności naukowej”.
W 2005 roku Retsky, Demicheli i Hrushesky opublikowali raport w International Journal of Surgery, który zaproponował operację jako teorię wyjaśniającą zarówno paradoks mammografii, jak i pierwszą falę nawrotu. W artykule nie sugerowano, że kobiety rezygnują z operacji — tylko, że dane sugerują potrzebę dalszych badań. Ale tym razem artykuł o ich raporcie w The Wall Street Journal przybliżył ten pomysł szerszej opinii publicznej, gdzie został pod pręgierzem niebezpieczny, ponieważ może odstraszyć kobiety przed istotną opcją leczenia.
Korelacja między stanem zapalnym a rozwojem raka
Co dokładnie łączyło operację i nawrót raka, pozostało tajemnicą dla Retsky'ego i jego współpracowników, którzy proponowali i odrzucali różne hipotezy. W tym czasie Retsky był wykładowcą w Boston's Children's Hospital i Harvard Medical School oraz autorem wielu prac naukowych. Został poproszony o przejrzenie studium przypadku z Libanu, który cytował jego pracę. Opisuje pacjenta z zaawansowanym rakiem, który uderzył się w głowę. W miejscu siniaka wyrosły guzy. Retsky nie potrafił wyjaśnić dlaczego, ale kolega z laboratorium Folkman zasugerował, żeby przyjrzał się zapaleniu. Badania na zwierzętach wykazały korelację między stanem zapalnym a wzrostem raka. A operacja spowodowała również stan zapalny.
Stamtąd zrodził się pomysł, że samo zapalenie może być czynnikiem ułatwiającym wzrost przerzutów. Retsky i jego koledzy wysunęli teorię, że tworzenie ran w chirurgii pobudziło organizm do wzrostu w ramach procesu gojenia. To z kolei może rozprzestrzenić komórki rakowe. Jeśli to prawda, interwencja mająca na celu ratowanie pacjentów z rakiem piersi musiała rozpocząć się przed operacją, podsumowali naukowcy.
W 2010 roku Retsky i jego współpracownicy natknęli się na: papier opublikowane w czasopiśmie International Anesthesia Research Society przez anestezjologa z Belgii Patrice Forget. Przyjrzał się retrospektywnym danym belgijskiego chirurga, którego pacjentki z rakiem piersi otrzymywały przed operacją niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w nadziei, że zmniejszą one ból pooperacyjny. Wśród stosowanych NLPZ był ketorolak.
Po operacji wszyscy pacjenci otrzymywali standardową terapię chemio-, radioterapią i terapią hormonalną. Wielkość badania była niewielka — 327 pacjentek, które przeszły mastektomię między lutym 2003 a wrześniem 2008 roku. Spośród nich 175 otrzymało ketorolak.
Forget odkrył, że rak nawrócił u 17 procent pacjentów, którzy nie otrzymali ketorolaku i tylko u 6 procent tych, którzy to zrobili. Związek był statystycznie istotny i utrzymany nawet po dostosowaniu do wieku i innych cech. Nie było żadnego wpływu na inne NLPZ, chociaż mogło to wynikać z braku wystarczającej liczby pacjentów, który ich wypróbował, mówi Forget.
Dowody kliniczne z badań na zwierzętach i retrospektywnie na ludziach już istniały sugerując, że NLPZ mogą pomóc w ograniczeniu wzrostu guza. Co najmniej jedna inna duża retrospektywa „The Puzzle of Monogamous Marriage” opublikowane w recenzowanym czasopiśmie Cancer Causes & Control donoszą, że NLPZ mogą ograniczać nawroty raka piersi. Zapomnij nie wiedział, dlaczego ketorolak może działać lepiej niż inne NLPZ, chociaż postulował różne teorie.
Ketorolac, lek generyczny, jest uważany za stosunkowo nietoksyczny lek. Żadna firma nie jest jej właścicielem. Lek może kosztować zaledwie 5 USD za dawkę i może być potrzebny tylko raz przed operacją piersi. Retsky mówi, że badanie kliniczne na dużą skalę w Indiach może zapewnić lepszą populację pacjentów do badania i zostać przeprowadzone za zaledwie kilka milionów dolarów. Ale ponieważ jest tak tani, ketorolak oferuje niewiele zachęty do zysku.
Retsky spotkał się z Brandy Heckman-Stoddard, dyrektorem programowym Grupy Badawczej Raka Piersi i Ginekologii w National Cancer Institute. Widziała jedną z jego prezentacji na konferencji naukowej i była zaintrygowana. „Praca Retsky'ego jest bardzo prowokacyjna, ale trudno uwierzyć, że tak krótki cykl NLPZ podczas operacji może mieć tak dramatyczny wpływ na nawroty” – mówi.
Norton Sloana-Ketteringa jest również świadomy artykułu Forgeta na temat ketorolaku, ale ostrzega, że istnieje zbyt wiele potencjalnych zmiennych, aby wyciągnąć ostateczne wnioski z pojedynczego badania retrospektywnego. Chociaż nie byłby to jego pierwszy wybór do badania, Norton uważa, że wpływ ketorolaku i innych NLPZ na raka piersi jest wart zbadania i są to rodzaje badań, dla których nie ma modelu biznesowego. „Czy jest to wartościowa hipoteza do sprawdzenia?” on mówi. – Tak, myślę, że tak.
Podawanie pacjentom ketorolaku przed operacją nie jest pozbawione ryzyka. W niektórych przypadkach może prowadzić do krwawienia. To uzasadniony problem, mówi Vikas Sukhatme, i taki, który chirurdzy musieliby zrozumieć. Zapomnij o tym, że raport Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów zatwierdza stosowanie ketorolaku w leczeniu bólu przed operacją.
National Cancer Institute szacuje obecny roczny koszt leczenia raka piersi w Stanach Zjednoczonych na około 19 miliardów dolarów. Jeśli pojedyncze wstrzyknięcie taniego leku mogłoby uratować życie i obniżyć te koszty, Vikas Sukhatme twierdzi, że warto zainwestować w ostateczne badania nad jego skutecznością i bezpieczeństwem.
„Osobiście, gdybym musiała wybrać lek przeciwbólowy [do zażycia przed] operacją raka piersi, wybrałabym ketorolak” – mówi Demicheli. „Ale wciąż jest to rozsądny wybór, a nie wybór naukowy. Aby rozwiązać to pytanie, potrzebne jest przynajmniej jedno wysokiej jakości randomizowane badanie kliniczne”.
Powszechna akceptacja nie nadejdzie bez prób, które dają lekarzom pewność siebie. Gauri Bhide, onkolog społeczności w rejonie Bostonu, która konsultowała się z Global Cures i wierzy w jej misję, mówi, że nie przepisałaby ketorolaku. – Chirurdzy by mnie zabili – mówi. „Dopóki ktoś nie powie im, że można bezpiecznie zażywać tuż przed operacją, nie zamierzają tego zrobić”.
Zapomnij próbuje. Po wielu odrzuceniach zebrał dość pieniędzy na ograniczona próba z podwójnie ślepą próbą która zaczęła się w zeszłym roku. Jednym z darczyńców jest niewielka belgijska fundacja o nazwie Fundusz Przeciwnowotworowy. Podobnie jak Global Cures, grupa ma podwójną misję dostarczania informacji na temat alternatywnych metod leczenia i zachęcania do studiowania. Zapoczątkował ją zamożny europejski potentat rynku nieruchomości, Luc Verelst, urodzony z doświadczenia w pomaganiu swojej siostrze, która cierpiała na raka macicy.
Jednak badanie Forgeta nie jest na tyle obszerne, by mogło być rozstrzygające. „To badanie pilotażowe” – mówi Retsky. „Nie jest przeznaczony do potwierdzania lub zaprzeczenia [jeśli lek działa]”.
Pieniądze na próby nie są łatwe
Pieniądze na okres próbny nie przyjdą łatwo. Retsky i jego współpracownicy otrzymali w 600,000 roku wieloletni grant badawczy w wysokości 2009 3 dolarów od fundacji Susan G. Komen zajmującej się rakiem piersi. Grupa odrzuciła ich kilka lat później za pieniądze na badanie kliniczne ketorolaku. Według rzeczniczki fundacji, tylko około 3 procent inwestycji Komena w badania kliniczne trafia do dużych, końcowych badań. Grupa Retsky'ego przeszła przez pierwszą rundę finansowania z Departamentu Obrony, który od 1992 roku wydał prawie XNUMX miliardy dolarów na badania nad rakiem piersi. Następnie pieniądze na program DOD zostały odsunięte na bok przez cięcia budżetu sekwestracji nakazane przez Kongres, powiedziano Retsky'emu.
Jeden z najważniejszych leków Global Cures znalazł poparcie dla badań na dużą skalę — chociaż Pamela Goodwin, kanadyjska onkolog, potrzebowała kilkunastu lat pisania grantów, spotkań i przełomowych odkryć klinicznych od innych badaczy, aby połączyć to, co ostatecznie zostanie blisko 30 milionów dolarów „The Puzzle of Monogamous Marriage” .
Powszechnie stosowany lek na cukrzycę typu 2, metformina, lek generyczny, który został związane ze zmniejszonym ryzykiem raka piersi, jest obecnie przedmiotem badania obejmującego 3,500 pacjentów z udziałem 300 ośrodków medycznych, które Goodwin określa jako gołe. NCI zapewnia około połowy finansowania, głównie dla ośrodków z siedzibą w USA, przy czym składki pochodzą również od kanadyjskich organizacji non-profit oraz rządów brytyjskiego i szwajcarskiego.
Biorąc pod uwagę ostatnie cięcia w finansowaniu rządu USA, zarówno Goodwin, jak i dr Lois Shepherd, starszy badacz z Grupy Badań Klinicznych Narodowego Instytutu Raka Kanady, wierzą, że tego, co zrobili, prawdopodobnie nie da się powtórzyć.
„Gdyby ta próba została dziś przedstawiona do zatwierdzenia, nie jestem pewien, czy zostałaby zatwierdzona – i nie ma to nic wspólnego z nauką” – mówi Shepherd.
Sukhatmes mają nadzieję, że Global Cures może służyć jako swatka między naukowcami, którzy chcą przeprowadzić próby obiecujących alternatyw, a fundacjami rodzinnymi lub innymi darczyńcami, którzy mogą je finansować. Grupa planuje również wykorzystać crowdsourcing, aby zebrać pieniądze od pacjentów i innych osób, które mogą chcieć przekazać darowizny na badania.
Grupy pacjentów stały się znacznie bardziej aktywne w podejściu do finansowania badań, mówi Kenneth Kaitin, dyrektor Tufts Center for the Study of Drug Development, który uważa, że luka badawcza zidentyfikowana przez Global Cures istnieje w przypadku wielu chorób.
„[Pacjenci] mają żywotny interes w obserwowaniu rozwoju produktu” – mówi. „Ich celem nie jest zarobienie dużych pieniędzy, ale wyrzucenie [narkotyków]”.
Sukhatmowie mają nadzieję, że uda im się stworzyć sposób, w jaki pacjenci będą mogli dokumentować online zabiegi, które przechodzą. Wykorzystanie doświadczenia pacjentów chorych na raka jest również celem Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, mówi Lichter, dyrektor generalny grupy. Społeczeństwo chce zebrać i przeanalizować doświadczenia pacjentów w całym kraju, aby zapewnić lepsze wskazówki pacjentom i lekarzom. „Istnieje dużo wiedzy, ale jest ona zamknięta w pojedynczych plikach i aktach” – mówi Lichter.
Vikas Sukhatme mówi, że doświadczenie Retsky'ego z jego własnym rakiem jest przykładem tego, co Global Cures ma nadzieję zrobić. Retsky był pacjentem, który po dokładnych badaniach przyjął sieroty finansowe i udokumentował wynik. Toksyczność leczenia nie była zła. Retsky wszedł w to z otwartymi oczami i zrozumiał kompromisy. Chociaż jego sprawa jest daleka od rozstrzygnięcia, gdyby było 50 osób takich jak Retsky, których zbiorcze dane wykazały dobre wyniki, zbudowałoby to podstawę do dalszych badań, uważa Sukhatme.
Chociaż Retsky i jego współpracownicy są sfrustrowani brakiem postępów w ketorolaku, są optymistami, że postępy naukowe, w tym nowe terapie celowane, w końcu będą miały realny wpływ. Mimo to martwią się, że te nowe terapie będą dostępne tylko dla osób zamożnych.
„Jest tak droga, że aż płaczę” – mówi Baum, brytyjski onkolog. „Płaczę za wszystkimi biednymi ludźmi na świecie, którzy nigdy nie będą mieli dostępu do takiego leczenia”.
* Napisy autorstwa InnerSelf
O autorze
Jake Bernstein jest reporterem biznesowym ProPublica. Został wyróżniony w Best Business Writing w 2012 i 2013 r. W kwietniu 2011 r. Bernstein i jego kolega Jesse Eisinger zostali nagrodzeni Nagrodą Pulitzera za raportowanie krajowe za serię artykułów na temat wątpliwych praktyk na Wall Street, które pomogły uczynić kryzys finansowy najgorszym od czasu Wielka Depresja.
Zalecana książka:
Nasza skradziona przyszłość: czy zagrażamy naszej płodności, inteligencji i przetrwaniu? — naukowa opowieść detektywistyczna... autorstwa Theo Colborna, Dianne Dumanoski i Johna Petera Meyersa.
Ta praca dwóch czołowych naukowców zajmujących się ochroną środowiska i nagradzanego dziennikarza pokazuje, gdzie Rachel Carson Cicha wiosna przerwane, oferując dowody na to, że syntetyczne chemikalia mogły zakłócić nasze normalne procesy reprodukcyjne i rozwojowe. Zagrażając fundamentalnemu procesowi, który utrwala przetrwanie, te chemikalia mogą w niewidoczny sposób osłabiać rasę ludzką. To konto śledcze identyfikuje sposoby, w jakie zanieczyszczenia zakłócają ludzkie wzorce rozrodcze i bezpośrednio powodują takie problemy, jak wady wrodzone, nieprawidłowości seksualne i niepowodzenia w rozrodzie.
Kliknij tutaj aby uzyskać więcej informacji i / lub zamówić tę książkę na Amazon.
