Najbardziej płodny morderca w Wielkiej Brytanii, Harold Shipman, miałby w tym roku 70 lat, gdyby nie zabił się 16 lat temu w Więzienie Wakefield. Udało mu się zabić co najmniej 250 kobiet bez wzbudzania podejrzeń. Gwizdek zadął krewny jednej z ofiar. Dlaczego więc sprawa nie została podjęta przez koronera i ile jeszcze nienaturalnych zgonów oficjalnie przeoczono?

Co robią koronerzy?

Koroner jest niezależnym urzędnikiem sądowym, mianowanym i opłacanym przez odpowiednie władze lokalne. Jest to zwykle radca prawny lub lekarz z pięcioletnim stażem, chociaż wszystkie nowe nominacje muszą teraz mieć kwalifikacje prawne. Ich zadaniem jest badanie zgonów, które są gwałtowne, nienaturalne lub o nieznanej przyczynie, w celu ustalenia, kim był zmarły, kiedy i gdzie zginął, a przede wszystkim w jaki sposób.

Każdego roku w Anglii i Walii dochodzi do około 507,000 45 zgonów, z czego około 96% zostanie zgłoszonych koronerom. Obecnie istnieje XNUMX oddzielnych lokalnych obszarów koronera, każdy z własnym starszym koronerem.

Czas na zmianę

Awaria systemu koronera w sprawie Shipmana doprowadziła do dwóch przeglądów: jeden przez Dama Janet Smith i jeden przez Toma Luce'a. W obu przeglądach stwierdzono niespójne podejście między obszarami koronera i obaj doradzali rządowi, że potrzebna jest niezależna krajowa służba koronera.

Harold Shipman Reuters

Ale rada została zignorowana i pozostajemy skazani na pozostałości 800-letniego rozdrobnionego systemu, który ma różne standardy. To, czy zgon jest badany, w jaki sposób, czy wszczęto dochodzenie, a nawet jak klasyfikuje się zgony, bardzo się różni w zależności od jurysdykcji. Ważne jest, aby mieć spójne standardy, ponieważ proces ten wskazuje, w jaki sposób nasi współobywatele opuszczają życie w sposób nietypowy, któremu często można zapobiec.

Powinniśmy oczekiwać dwóch rzeczy po tym procesie: podobne zgony w podobnych okolicznościach powinny być traktowane tak samo we wszystkich obszarach koronera, a kategorie, w których umieszcza się zgony, powinny mieć jak najbliższy związek z okolicznościami ich zgonów.

Różne wnioski

Koroner musi podjąć trzy główne decyzje w przypadku śmierci. Po pierwsze, czy powinni przyjąć śmierć do śledztwa? Ogólne zasady są takie, że jeśli śmierć była gwałtowna, nienaturalna lub z nieznanej przyczyny, należy ją zbadać. Jednak lokalne zasady zgłaszania oznaczają, że to, co uważa się za brutalne lub nienaturalne, różni się w zależności od obszaru. Zbadałem dane dla dziesięcioletni okres 2000-2010 i odkryli niewiarygodny zakres zgłaszania zgonów koronerowi, od zaledwie 12% wszystkich zgonów w niektórych obszarach do 87% w innych. Jest mało prawdopodobne, aby odzwierciedlało to naturalną zmienność odsetka zgonów z użyciem przemocy i nienaturalnych zgonów według obszaru.

Po drugie, po zbadaniu sprawy koroner musi zdecydować, czy rozpocząć śledztwo. Śledztwo zostaje wszczęte, gdy pierwotny powód przyjęcia śmierci do śledztwa – przemoc, nienaturalna lub nieznana przyczyna – nadal obowiązuje po wstępnych dochodzeniach. Dane z tego samego okresu pokazały, że liczba zgonów w dochodzeniu wahała się od 6% w niektórych obszarach do 29% w innych.

Trzecią i ostateczną decyzją koronera jest ustalenie odpowiedniego wyroku śmierci. Istnieje sześć powszechnych wyroków (obecnie znanych jako „wnioski”): przyczyny naturalne, śmierć przypadkowa, samobójstwo, choroba przemysłowa, werdykt jawny i coraz częściej stosowany wyrok „narracyjny”, w którym okoliczności śmierci są zapisywane w krótkiej historii.

Można by pomyśleć, że obszary koronera miałyby dość podobny profil werdyktów, ale w rzeczywistości są one zbyt zróżnicowane. Na przykład werdykty narracyjne za lata 2000-2010 wahały się od prawie zera w niektórych obszarach, takich jak Carmarthenshire w południowo-zachodniej Walii, do 46% wszystkich orzeczeń wydanych w innym (Birmingham i Solihull). A w South Shropshire zaledwie 3% wyroków dochodzeniowych zarejestrowano jako śmierć naturalną, podczas gdy ten werdykt stanowił niewiarygodne 52% wszystkich wniosków dochodzeniowych w Sunderland. Wskaźniki samobójstw wahały się od 4% do 27%.

Problem nadal występuje

Chociaż moje badania obejmowały dane do 2010 r., najnowsze statystyki rządowe ujawniają, że niespójności w raportowaniu nadal się utrzymują. Lokalne wskaźniki zgłaszania za 2014 r. wahały się od 24% do 96% wszystkich zgonów, a dochodzenia wahały się od 5% do 22% wszystkich zgłoszonych zgonów. Raport Ministerstwa Sprawiedliwości po raz pierwszy pokazuje dowody na lokalne różnice w wyborze wyroków, pokazując, że wskaźniki samobójstw w roku wahają się od 4% wszystkich orzeczeń (w Peterborough) do 31% (w East Sussex i Ceredigion w USA). Walia).

Czy to ma znaczenie? Bardzo zróżnicowane wyniki w całym kraju dowodzą, że nie wszystkie obszary koronera mogą osiągnąć odpowiednią równowagę między potrzebami państwa a prawami osób pogrążonych w żałobie. Przyczyny zgonów, oparte na dokładnej klasyfikacji i konsekwentnym podejściu, są punktem wyjścia do ustalenia priorytetów dla profilaktycznej polityki społecznej i medycyny. Osamotnieni i nasza zdolność do zapobiegania przyszłym zgonom nie są dobrze obsługiwane. Tak, to ma znaczenie.