Epidemia nadużywania opiatów jest pełnoprawnym punktem kampanii z 2016 r., a wraz z nią pytania o to, jak walczyć z problemem i leczyć osoby uzależnione.
Podczas grudniowej debaty Bernie Sanders określił uzależnienie jako „choroba, a nie działalność przestępcza”. A Hillary Clinton przedstawiła na swojej stronie internetowej plan walki z epidemią. Tam zaburzenia związane z używaniem substancji są opisane jako „choroby przewlekłe, które wpływają na mózg".
Narodowe Instytuty Narkomanii opisują uzależnienie jako „przewlekła, nawracająca choroba mózgu”. Jednak wielu naukowców, w tym ja, kwestionuje użyteczność koncepcji uzależnienia jako choroby mózgu.
Psychologowie tacy jak Gene Heyman w swojej książce z 2012 roku, „Uzależnienie zaburzeniem wyboru” Marc Lewis w swojej książce z 2015 roku, „Uzależnienie nie jest chorobą” oraz listę międzynarodowych naukowców w liście do Natura kwestionują wartość oznaczenia.
Czym właściwie jest uzależnienie? Jaką rolę, jeśli w ogóle, odgrywa wybór? A jeśli uzależnienie wiąże się z wyborem, jak możemy je nazwać „chorobą mózgu” z konsekwencjami mimowolności?
Jako klinicysta, który leczy osoby z problemami narkotykowymi, zostałem zachęcony do zadawania tych pytań, kiedy NIDA nazwała uzależnienie „chorobą mózgu”. Uderzyło mnie to, że perspektywa jest zbyt wąska, aby zrozumieć złożoność uzależnienia. Uzależnienie nie jest problemem mózgu, chociaż mózg z pewnością jest w nie zaangażowany: jest to problem osoby.
Dlaczego uzależnienie nazywamy chorobą mózgu?
W połowie lat 1990. Narodowy Instytut ds. Nadużywania Narkotyków (NIDA) wprowadził ideę, że uzależnienie jest „choroba mózgu”. NIDA wyjaśnia, że uzależnienie to „choroba mózgu” były ponieważ wiąże się ze zmianami w strukturze i funkcji mózgu.
Prawdą jest, że wielokrotne zażywanie narkotyków, takich jak heroina, kokaina, alkohol i nikotyna, zmienia mózg w odniesieniu do obwodów zaangażowanych w pamięć, przewidywanie i przyjemność. Niektórzy obserwatorzy uważają uzależnienie za formę uczenia się: kiedy ludzie odkrywają, że jakaś substancja – lub czynność, taka jak hazard – pomaga im uśmierzać ból lub poprawiać nastrój, tworzą silne przywiązanie do niego. Wewnętrznie, wzmacniają się połączenia synaptyczne założyć stowarzyszenie.
Twierdzę jednak, że kluczowym pytaniem nie jest to, czy zachodzą zmiany w mózgu – tak się dzieje – ale czy te zmiany blokują czynniki podtrzymujące samokontrolę ludzi.
Czy uzależnienie naprawdę jest poza kontrolą uzależnionego w taki sam sposób, w jaki objawy choroby Alzheimera lub stwardnienia rozsianego są poza kontrolą dotkniętych nim osób?
Nie jest. Żadne wzmocnienie lub kara nie może zmienić przebiegu całkowicie autonomicznego stanu biologicznego. Wyobraź sobie przekupienie pacjentki z chorobą Alzheimera, aby nie pogorszyła się jej demencja, lub grożenie nałożeniem na nią kary, jeśli tak się stanie.
Chodzi o to, że uzależnieni reagują na konsekwencje i nagrody rutynowo. Tak więc, chociaż zmiany w mózgu się zdarzają, opisywanie uzależnienia jako choroby mózgu jest ograniczone i mylące, jak wyjaśnię.
Odzyskiwanie jest możliwe
Weźmy na przykład przypadek lekarzy i pilotów uzależnionych od narkotyków lub alkoholu. Kiedy te osoby są zgłaszane do ich rad nadzorczych, są one ściśle monitorowane przez kilka lat. Są zawieszeni na czas i wracają do pracy w okresie próbnym i pod ścisłym nadzorem.
Jeśli nie przestrzegają ustalonych zasad, mają dużo do stracenia (prace, dochody, status). To nie przypadek, że ich stopy odzysku są wysokie.
A oto kilka innych przykładów do rozważenia.
W tzw eksperymenty zarządzania awaryjnego, osoby uzależnione od kokainy lub heroiny są nagradzane bonami, które można wymienić na gotówkę, artykuły gospodarstwa domowego lub ubrania. Osoby przydzielone losowo do ramienia bonu rutynowo cieszą się lepszymi wynikami niż osoby otrzymujące leczenie jak zwykle.
Rozważać badanie zarządzania awaryjnego przez psychologa Kennetha Silvermana z Johns Hopkins. Uzależnionym osobom oferowano 10 USD za godzinę pracy w „miejscu pracy terapeutycznej”, jeśli dostarczyły czyste próbki moczu. Jeśli próbka da wynik pozytywny lub jeśli osoba odmówi pobrania próbki, nie może przyjść do pracy i odebrać wynagrodzenia za ten dzień. Uczestnicy w miejscu pracy dostarczyli znacznie więcej próbek moczu z ujemnym wynikiem oznaczenia opiatów niż osoby w ramieniu porównawczym badania, pracowali więcej dni, mieli wyższe dochody z zatrudnienia i wydawali mniej pieniędzy na leki.
Przez sądy narkotykowe, system sądownictwa karnego nakłada szybkie i pewne sankcje na przestępców narkotykowych, którzy nie przejdą testów narkotykowych. Groźba pozbawienia wolności w przypadku wielokrotnego niepowodzenia testów jest kijem, podczas gdy marchewka to obietnica, że zarzuty zostaną usunięte, jeśli program zostanie ukończony. Uczestnicy sądów narkotykowych mają tendencję do radzą sobie znacznie lepiej pod względem kary śmierci i spożywania alkoholu niż ich odpowiednicy, którzy zostali osądzeni jak zwykle.
Przykłady te pokazują znaczenie – a nawet możliwość – kształtowania zachowań za pomocą zewnętrznych bodźców i sankcji.
Choroba z wyboru?
W modelu wyboru, pełnowymiarowe uzależnienie jest triumfem dobrych natychmiastowych decyzji – stłumienia dyskomfortu psychicznego lub regulacji nastroju – nad długofalowymi konsekwencjami, takimi jak pogorszenie rodziny, utrata pracy, problemy zdrowotne i finansowe.
Ale jeśli uzależnienie jest wyborem, dlaczego ktoś miałby „wybierać” angażowanie się w takie autodestrukcyjne zachowanie? Ludzie nie decydują się na używanie uzależniających narkotyków, ponieważ chcą się uzależnić. Ludzie wybierają substancje uzależniające, ponieważ chcą natychmiastowej ulgi.
Prześledźmy typową trajektorię. Na początku epizodu uzależnienia, narkotyk zwiększa wartość przyjemności, podczas gdy wartościowe niegdyś czynności, takie jak związki, praca lub rodzina tracą na wartości. Chociaż atrakcyjność zażywania zaczyna zanikać wraz z narastającymi konsekwencjami – wydawanie zbyt dużych pieniędzy, rozczarowywanie bliskich, wzbudzanie podejrzeń w pracy – lek nadal zachowuje swoją wartość, ponieważ łagodzi ból psychiczny, tłumi objawy abstynencyjne i gasi intensywne pragnienie.
W leczeniu leki takie jak metadon i buprenorfina na uzależnienie od opiatów lub Antabuse lub naltrexone dla alkoholizm, z pewnością może pomóc stłumić wycofanie i głód, ale rzadko czy są wystarczające? w przypadku braku poradnictwa lub terapii, aby pomóc pacjentom osiągnąć trwały powrót do zdrowia. Motywacja jest niezbędna, aby wprowadzić potrzebne zmiany.
Zrozumienie możliwości wyboru musi być częścią leczenia
Dychotomia choroba-kontra-wybór ma pewną wartość, ponieważ prowadzi do nacisku na leczenie, a nie na uwięzienie. Ale to pomniejsza rodzaj leczenia, które działa najlepiej, a mianowicie leczenie, które polega na usprawnieniu dokonywania przez pacjentów wyborów i samokontroli oraz które wykorzystuje siłę zachęt i sankcji. To jest to, na co zasługują osoby uzależnione, aby pomóc im w podejmowaniu lepszych decyzji w przyszłości.
Moim zdaniem o wiele bardziej produktywne jest postrzeganie uzależnienia jako zachowania, które działa na kilku poziomach, od funkcji i struktury molekularnej i fizjologii mózgu po psychologię, środowisko psychospołeczne i relacje społeczne.
Ale badacze NIDA twierdzą, że im lepiej rozumiemy neurobiologiczne elementy uzależnienia, tym bardziej to uzależnienie zobaczymy jest chorobą mózgu. Dla mnie ma to tyle sensu, co stwierdzenie, że ponieważ teraz wiemy więcej o roli cech osobowości, takich jak lęk, w zwiększaniu ryzyka uzależnienia, możemy wreszcie uznać, że uzależnienie jest chorobą osobowości. Nie jest. Uzależnienie nie jest problemem jednowymiarowym.
Oficjalna retoryka wyrządza uzależnionym krzywdę, kiedy sugeruje, że są oni jedynie bezradnymi ofiarami ich własnych, porwanych mózgów.
O autorze
Dr Sally Satel, praktykujący psychiatra i wykładowca w Yale University School of Medicine, bada politykę zdrowia psychicznego oraz trendy polityczne w medycynie. Jej publikacje obejmują PC, MD: How Political Correctness Is Corrupting Medicine (Basic Books, 2001); Mit nierówności zdrowotnych (AEI Press, 2006); Kiedy altruizm nie wystarczy: przypadek kompensacji dawców narządów (AEI Press, 2009); oraz One Nation under Therapy (St. Martin's Press, 2005), współautorstwo z Christiną Hoff Sommers. Jej ostatnia książka Brainwashed – The Seductive Appeal of Mindless Neuroscience (Basic, 2013) ze Scottem Lilienfeldem była finalistką nagrody Los Angeles Times Book Prize in Science w 2014 roku.
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Konwersacje. Przeczytać oryginalny artykuł.
Powiązane książki
at Rynek wewnętrzny i Amazon
