National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stał się synonimem bezstronnych, opartych na dowodach porad dotyczących opieki zdrowotnej. Jego zalecenia silnie wpływają na to, które zabiegi są udostępniane w ramach NHS. Nie spodziewalibyśmy się, że NICE wyda zalecenia, które nie są poparte dowodami lub, co gorsza, zawierają sprzeczne dowody. Jednak dwie ostatnie publikacje NICE zalecają terapie psychologiczne w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej i schizofrenii, pomimo braku solidnych dowodów na ich skuteczność.

Choroba afektywna dwubiegunowa

Wytyczne NICE dot dwubiegunowa rekomenduje terapię psychologiczną dla osób dorosłych zgłaszających się na leczenie do lekarza rodzinnego. A dla osób leczonych w szpitalu NICE stawia psychoterapię na równi z lekami, takimi jak leki przeciwdepresyjne i lit. Niedawno opublikowaliśmy artykuł w Lancet Psychiatry ponownej oceny dowodów wykorzystanych przez NICE w wytycznych.

Zalecenia NICE opierają się głównie na dowodach z badań zwanych metaanalizami. Metaanaliza polega na połączeniu i analizie danych z kilku badań w celu uzyskania bardziej wiarygodnych szacunków efektów leczenia.

Pierwszą rzeczą, która uderzyła nas w wytycznych NICE, była sama liczba przeprowadzonych metaanaliz. Było ich ponad 170 – ale wykorzystali tylko 55 prób, co oznacza, że ​​większość analiz zawierała bardzo niewiele prób, a wiele analiz dotyczyło tych samych prób. Największa metaanaliza dotyczyła zaledwie sześciu badań, ale co bardziej niepokojące, ponad połowa wszystkich metaanaliz w wytycznych NICE dotyczyła pojedynczego badania. Ta forma „eksploracji danych” jest sprzeczna z celem metaanalizy. A takie podejście nieuchronnie zmniejsza prawdopodobieństwo uzyskania wiarygodnych ustaleń i zwiększa możliwość fałszywych odkryć.

NICE zaleca szereg terapii w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, w tym terapię poznawczo-behawioralną (CBT). Sześć z ich metaanaliz sprawdzało, czy CBT zmniejsza objawy depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej – ale wyniki były mieszane. Jedna analiza wykazała znaczną redukcję objawów depresyjnych pod koniec terapii. Ale inny wykazał, że poprawa zniknęła po zakończeniu terapii. Dwa inne badania wykazały, że CBT jest mniej skuteczna w zmniejszaniu depresji niż „aktywna kontrola”, taka jak poradnictwo wspomagające, które nie ma znanego efektu terapeutycznego.

NICE ocenił jakość badań dotyczących terapii psychologicznej wykorzystanych w tych metaanalizach i prawie wszystkie (96%) oceniono jako „niską” lub „bardzo niską”. Pozostałe 4% oceniono jako „umiarkowane”. Moglibyśmy wtedy pomyśleć, że NICE byłaby ostrożna przy interpretacji wyników, zwłaszcza że często badania niskiej jakości zawyżać zgłaszane efekty. Niestety tak nie było. Rzeczywiście, tam gdzie dowody wysokiej jakości nie były dostępne, przewodnik mówi, że komisja przyjęła „nieformalny proces konsensusu”. Innymi słowy, NICE przeszło od dowodów do opinii.

Schizofrenia

Wracając do schizofrenii, NICE wielokrotnie wysuwała mocne twierdzenia na temat skuteczności CBT. w ich wytyczne z 2009 r, agencja zaleciła lekarzom: „Zaoferuj CBT wszystkim osobom z psychozą lub schizofrenią”. Podobna eksploracja danych jest widoczna w niniejszych wytycznych, ze 110 metaanalizami przeprowadzonymi na zaledwie 31 badaniach. Około połowa metaanaliz zawiera tylko jedno lub dwa badania. Było bardzo mało pozytywnych wyników, a NICE nie przywiązywała dużej wagi do jakości badań zawartych w wytycznych.

W tym, co wydaje się być poważnym niedopatrzeniem, NICE zdecydowało się nie aktualizować wytycznych z 2014 r. o najnowsze dowody. Chociaż NICE deklaruje, że jest „zobowiązuje się do utrzymywania aktualności wytycznych”, z aktualizacjami przeprowadzanymi co najmniej co cztery lata, metaanalizy NICE z 2014 r. nie zawierają żadnych badań opublikowanych po 2008 r.

Inny widok

W 2014 roku wydaliśmy własne metaanaliza wszystkich dostępnych dowodów i doszedł do bardziej ostrożnych wniosków na temat skuteczności CBT w zmniejszaniu objawów schizofrenii. Podobnie w przeglądzie Cochrane, opublikowanym w 2012 r., stwierdzono, że „nie ma wyraźnej i przekonującej przewagi dla terapii poznawczo-behawioralnej".

Te niedociągnięcia zaczęły budzić obawy. Niedawny artykuł redakcyjny w British Journal of Psychiatry profesor Mark Taylor, były przewodniczący szkockiego odpowiednika grupy NICE, powiedział, że wytyczne NICE dotyczące schizofrenii „promują niektóre interwencje psychospołeczne, zwłaszcza CBT, poza dowodami”.

Czy NICE osiąga wyznaczone cele bezstronnych i opartych na dowodach zaleceń? A może wykorzystuje się słabej jakości, nieprzekonujące i przestarzałe dowody w politycznej pilnej potrzebie promowania terapii psychologicznych? Niektórzy twierdzą, że terapie psychologiczne są tym, czego ludzie chcą i że są opłacalne, ale oba twierdzenia opierają się na uprzednim wykazaniu, że są skuteczne.